Colitis ulcerosa

En la actualidad no disponemos de un tratamiento que cure de forma definitiva la colitis ulcerosa, pero sí contamos con distintos fármacos y procedimientos capaces de controlar la enfermedad. El abanico de opciones terapéuticas ha ido creciendo con los años.

Entre los tratamientos utilizados se incluyen:

• Salicilatos: sulfasalazina, mesalazina.
• Antibióticos.
• Corticoides:
  • De acción sistémica: hidrocortisona, prednisona, metilprednisolona, deflazacort y dexametasona.
  • De acción tópica: beclometasona dipropionato, budesonida.
• Inmunomoduladores o inmunosupresores:
  • Tiopurínicos: azatioprina y mercaptopurina.
  • Metotrexato.
  • Calcineurínicos: ciclosporina y tacrolimus.
• Pequeñas moléculas:
  • Inhibidores de la JAK-quinasa: tofacitinib.
• Terapias biológicas:
  • Anti-TNF: infliximab, adalimumab y golimumab.
  • Anti-integrinas: vedolizumab.
  • Anti-interleucinas 12 y 23: ustekinumab.
  • Anti-IL-23 (p19): mirikizumab, risankizumab.
    • Pequeñas moléculas:
      • Inhibidores de la JAK-quinasa: tofacitinib, upadacitinib, filgotinib.
      • Moduladores del receptor S1P: ozanimod, etrasimod.
• Granulocitoaferesis.
• Tratamiento quirúrgico.

¿Qué son los salicilatos?

También se conocen como aminosalicilatos. Dentro de este grupo están la mesalazina (5-ASA) y la sulfasalazina. Son fármacos antiinflamatorios que actúan sobre la mucosa intestinal y suelen representar el primer escalón de tratamiento en brotes leves o moderados, además de utilizarse con frecuencia para el mantenimiento de la colitis ulcerosa.

Pueden administrarse por vía oral (comprimidos, cápsulas, granulados) o por vía rectal (supositorios, espumas, enemas). Las presentaciones rectales se emplean cuando la inflamación está limitada al colon izquierdo (colon descendente, sigma y recto). En algunos casos es necesario combinar ambas vías, oral y rectal.

Es importante no suspender el fármaco cuando el brote se controla, ya que se ha demostrado que reduce el riesgo de recaídas y podría ejercer un efecto protector frente al cáncer de colon.

¿Se pueden usar los antibióticos en el tratamiento de la colitis ulcerosa?

Los antibióticos se reservan para situaciones complicadas, como la presencia de fístulas, abscesos o la llamada reservoritis/cuffitis (inflamación del intestino remanente tras una cirugía con extirpación del colon).

Los más utilizados son metronidazol, ciprofloxacino y rifaximina, que pueden administrarse solos o en combinación.

¿Qué papel tienen los corticoides?

Los corticoides o glucocorticoides son potentes antiinflamatorios que resultan muy eficaces para controlar los brotes de actividad. Se pueden administrar por vía oral, intravenosa o rectal, durante varias semanas, reduciendo la dosis de forma progresiva hasta intentar suspenderlos.

Dentro de este grupo se distinguen:

• Corticoides de acción sistémica: hidrocortisona, prednisona, metilprednisolona, deflazacort y dexametasona.
• Corticoides de acción tópica: beclometasona dipropionato, budesonida.

Los fármacos de acción sistémica pueden producir efectos adversos como acné, aumento del vello corporal, aparición de estrías, nerviosismo, insomnio, diabetes, cataratas u osteoporosis. La mayoría de estos efectos remiten al suspender el tratamiento. Para prevenir la osteoporosis suele añadirse calcio y vitamina D desde el inicio.

Los corticoides de acción tópica, al tener menos absorción sistémica, presentan un perfil de efectos secundarios mucho menor.

Según la respuesta al tratamiento se distinguen:

• Corticorresistencia: cuando, a pesar de administrar corticoides, no se consigue mejoría.
• Corticodependencia: cuando inicialmente hay buena respuesta, pero los síntomas reaparecen al reducir o suspender el corticoide o poco tiempo después.

En estas situaciones se plantea pasar a otros tratamientos, como los inmunosupresores o las terapias biológicas.

¿Qué son los inmunosupresores?

Los inmunosupresores o inmunomoduladores son medicamentos que regulan el sistema inmunitario con el objetivo de lograr un control mantenido de la colitis ulcerosa. Se utilizan habitualmente como segundo escalón, cuando los corticoides no son eficaces (corticorresistencia) o no se pueden retirar sin que reaparezcan los síntomas (corticodependencia).

Los principales son:

• Inmunomoduladores tiopurínicos: azatioprina y mercaptopurina: Son fármacos seguros, pero requieren controles analíticos periódicos para detectar de forma precoz posibles efectos no deseados, como anemia, leucopenia o alteraciones hepáticas (hepatitis medicamentosa). De forma más infrecuente pueden provocar pancreatitis aguda.
Su principal limitación es que el efecto no es inmediato: suelen necesitarse unas 12 semanas para apreciar el beneficio completo.
• Ciclosporina (calcineurínico): Se administra de forma intravenosa en brotes graves sin respuesta a corticoides, en pacientes que no han recibido previamente azatioprina o mercaptopurina. Una vez controlado el brote agudo, se pasa a la vía oral, asociada a corticoides y tiopurínicos. Si la respuesta se mantiene, se retiran progresivamente ciclosporina y corticoides, continuando solo con azatioprina o mercaptopurina.
• Tacrolimus (calcineurínico): Puede administrarse por vía oral o en forma de enemas. La evidencia disponible es todavía limitada, aunque apunta a resultados favorables; por ello se reserva para situaciones concretas.
• Metotrexato: Los datos actuales indican que no tiene un papel claro en el manejo de la colitis ulcerosa.

¿Qué son las pequeñas moléculas?

En este grupo se incluye el tofacitinib, un inhibidor de las Janus quinasas (JAK), enzimas implicadas en la cascada inflamatoria y en la producción de distintas interleucinas (IL). El tofacitinib bloquea preferentemente JAK-1 y JAK-3, impidiendo la formación de IL-2, IL-4, IL-15 e IL-21 y dificultando la activación y diferenciación de linfocitos T responsables de la inflamación.

Tiene la ventaja de administrarse por vía oral, a dosis de 5–10 mg cada 12 horas, con un inicio de acción rápido. Se utiliza en brotes moderados-graves.

¿Qué son las terapias biológicas?

La introducción de los fármacos biológicos ha supuesto un cambio importante en el tratamiento de la enfermedad inflamatoria intestinal. Son medicamentos obtenidos mediante ingeniería genética a partir de cultivos celulares y actúan bloqueando de forma selectiva moléculas clave de la inflamación.

Su acción va dirigida a una diana específica dentro del sistema inmunitario. Aunque no curan la enfermedad, pueden conseguir la desaparición de los síntomas y la cicatrización de la mucosa intestinal.

Además de en EII, se emplean en otras enfermedades inflamatorias como la artritis reumatoide o la psoriasis.

¿De qué fármacos biológicos disponemos?

Para colitis ulcerosa están aprobados varios grupos según su mecanismo de acción:

• Anti-TNF:
  • Infliximab
  • Adalimumab
  • Golimumab
• Anti-integrinas:
  • Vedolizumab
• Anti-interleucinas 12 y 23:
  • Ustekinumab

Fármacos biológicos de la familia anti-TNF

• Infliximab: Es un anticuerpo dirigido contra el TNF-α. Se administra por vía intravenosa en el hospital, normalmente en unidades de hospital de día. El esquema habitual de inducción es en las semanas 0, 2 y 6, seguido de dosis de mantenimiento cada 8 semanas. Según la evolución se puede ajustar aumentando la dosis o acortando el intervalo entre infusiones. Se están desarrollando formulaciones subcutáneas con resultados prometedores.
• Adalimumab: Tiene el mismo mecanismo de acción que infliximab, pero se administra por vía subcutánea mediante jeringas precargadas, que la propia persona puede aplicarse en casa. El esquema suele ser: 160 mg como dosis inicial, 80 mg a las 2 semanas y después 40 mg cada 2 semanas como mantenimiento. En caso necesario se puede incrementar la dosis o acortar el intervalo.
• Golimumab
: Actúa de forma similar a los anteriores y también se administra por vía subcutánea con jeringas precargadas. El esquema de inducción habitual es 200 mg en la semana 0 y 100 mg en la semana 2. Para el mantenimiento, si el peso es menor de 80 kg se utilizan 50 mg cada 4 semanas y, si es mayor de 80 kg, 100 mg cada 4 semanas.

Los anti-TNF pueden emplearse en brotes moderados-graves, tanto como primera línea biológica como en personas que han perdido respuesta o presentado efectos adversos con otros biológicos.

Fármacos biológicos de la familia de las anti-integrinas

• Vedolizumab: Es un anticuerpo monoclonal que bloquea la integrina α4β7 presente en ciertos linfocitos T. Se administra por vía intravenosa en el hospital: 300 mg en las semanas 0, 2 y 6 (inducción) y después 300 mg cada 8 semanas (mantenimiento).
  Su efecto puede tardar algo más en apreciarse que el de los anti-TNF, pero tiene un excelente perfil de seguridad, con muy bajo riesgo de infecciones oportunistas. Como contrapartida, es menos eficaz para controlar las manifestaciones extraintestinales. Se usa en brotes moderados-graves, tanto en pacientes naïve a biológicos como en quienes han perdido respuesta o han tenido reacciones adversas a otros fármacos.

Fármacos biológicos de la familia de las anti-interleukinas

• Ustekinumab: Es un anticuerpo monoclonal frente a las interleucinas IL-12/23, que actúa bloqueando sus receptores en las células del sistema inmune. La dosis de inducción se administra por vía intravenosa, ajustada al peso (6 mg/kg), y posteriormente se continúa con 90 mg por vía subcutánea cada 8 semanas como mantenimiento.
  Presenta un muy buen perfil de seguridad y eficacia y, al igual que vedolizumab, puede utilizarse en brotes moderados-graves tanto en pacientes sin biológicos previos como en aquellos que han fracasado o no toleran otros.
• Anti-IL-23 (p19): mirikizumab, risankizumab: Estos medicamentos son anticuerpos monoclonales, que bloquean la interleucina 23, una sustancia que participa en la inflamación del colon. Al hacerlo, ayudan a reducir la inflamación, favorecer la cicatrización de la mucosa intestinal y disminuir la frecuencia de los brotes. Se utilizan en personas con colitis ulcerosa moderada o grave, sobre todo cuando otros tratamientos no han sido eficaces. Se administran mediante inyecciones periódicas y, en general, tienen un buen perfil de seguridad, aunque requieren seguimiento médico.
• Inhibidores de la JAK-quinasa: tofacitinib, upadacitinib, filgotinib: Estos medicamentos son fármacos orales de síntesis química, conocidos como pequeñas moléculas, que actúan dentro de las células del sistema inmunitario. Su función es bloquear ciertas señales que favorecen la inflamación en el intestino. Pueden producir una mejoría relativamente rápida de los síntomas y se emplean en colitis ulcerosa moderada o grave. Es necesario realizar controles médicos y análisis periódicos para garantizar su seguridad durante el tratamiento.
• Moduladores del receptor S1P: ozanimod, etrasimod: Estos medicamentos son fármacos orales de acción selectiva que actúan regulando el movimiento de determinadas células del sistema inmunitario. En concreto, impiden que un exceso de estas células llegue al intestino y provoque inflamación. De esta manera, ayudan a controlar la enfermedad y a mantener la remisión. Se utilizan en pacientes con colitis ulcerosa moderada o grave y representan una opción terapéutica más reciente. Al inicio del tratamiento y durante el seguimiento se requieren controles médicos específicos para asegurar una buena tolerancia.

¿Dónde se usan los biológicos? ¿cuál sería el orden de uso?

Estos tratamientos suelen ser manejados por equipos expertos, en situaciones en las que la enfermedad no se controla con fármacos convencionales (aminosalicilatos, corticoides, inmunosupresores) o cuando el cuadro clínico es especialmente grave y requiere una intervención más intensa.

Los anti-TNF (infliximab, adalimumab y golimumab) continúan siendo ampliamente utilizados en colitis ulcerosa, en gran parte por la extensa experiencia clínica acumulada y la disponibilidad de biosimilares. No obstante, otras terapias avanzadas como vedolizumab y ustekinumab han consolidado su posición dentro de los algoritmos terapéuticos, especialmente en determinados perfiles de pacientes, por su eficacia y favorable perfil de seguridad. El papel de las pequeñas moléculas y de las terapias más recientes continúa ampliándose, dando lugar a estrategias cada vez más individualizadas.

Un avance importante ha sido el desarrollo de Unidades Monográficas de EII, donde los pacientes son valorados por profesionales especializados que individualizan el tratamiento según las características y necesidades de cada persona.

¿Qué es la granulocitoaferesis o aféresis linfocitaria?

La granulocitoaferesis (o aféresis linfocitaria) consiste en filtrar la sangre del paciente de forma similar a una “diálisis”, eliminando determinadas células del sistema inmune, granulocitos y monocitos, mediante un filtro de diacetato de celulosa.

Se ha empleado en distintas enfermedades. Además de en la EII, existe experiencia especialmente en artritis reumatoide.

En colitis ulcerosa puede considerarse en:

• Pacientes corticodependientes en los que se inicia tratamiento con azatioprina: se utiliza como terapia puente mientras el inmunosupresor empieza a hacer efecto, o cuando hay intolerancia o falta de respuesta a azatioprina.
• Población pediátrica.
• Algunos casos corticorrefractarios (sin respuesta a corticoides) siempre que la situación clínica no sea tan grave como para requerir fármacos más agresivos.
• Personas en las que están contraindicados corticoides, inmunosupresores o biológicos.

¿Qué papel tiene el tratamiento quirúrgico en la colitis ulcerosa?

La cirugía se plantea en dos contextos principales:

• Cirugía programada, cuando han fracasado las opciones médicas o cuando en una colonoscopia de vigilancia aparecen lesiones tumorales o precancerosas (displasia) que no pueden tratarse endoscópicamente.
• Cirugía urgente, necesaria en complicaciones graves como hemorragia masiva, megacolon tóxico sin respuesta al tratamiento, perforación de colon o algunos abscesos abdominales que no se controlan con antibióticos y drenaje percutáneo.

¿Qué tipo de cirugía se puede realizar?

Según la situación clínica, las características del paciente y la decisión consensuada con el equipo médico, pueden realizarse distintas intervenciones:

• Colectomía o proctocolectomía total con ileostomía.
Se extirpa el colon y, en ocasiones, también el recto (proctocolectomía). Se exterioriza el íleon a la piel mediante un estoma por el que salen las heces, que se recogen en una bolsa adhesiva. Suele indicarse cuando no es posible realizar una anastomosis (unión) entre íleon y ano, por ejemplo, en casos de incontinencia anal o en algunas cirugías urgentes.
• Proctocolectomía con anastomosis ileo-anal y reservorio
. Se resecan colon y recto enfermos, pero se conservan los esfínteres anales para mantener la continencia. Con el intestino delgado se construye un reservorio de íleon (una especie de bolsa interna) que se conecta al ano. En muchos casos se realiza de forma temporal una ileostomía de protección, que se cierra tras unos meses, una vez comprobado que el reservorio funciona correctamente.

El trasplante fecal, ¿es útil en la colitis ulcerosa?

El trasplante fecal consiste en administrar heces procedentes de un donante sano, sin colitis ulcerosa ni Enfermedad de Crohn, seleccionado mediante criterios muy estrictos. El material se puede introducir a través de una sonda nasoyeyunal o mediante colonoscopia.

La idea es que la flora intestinal del donante ayude a restablecer el equilibrio de la microbiota del paciente y así modifique la respuesta inmunitaria. Sin embargo, en la prática hay muchas incógnitas: en las heces hay multitud de bacterias, virus, material genético y sustancias químicas cuya interacción todavía no se conoce bien.

En este momento, la única patología en la que el trasplante fecal ha demostrado claramente su eficacia es la colitis por Clostridioides difficile. En la enfermedad

inflamatoria intestinal aún se necesitan muchos estudios para identificar qué componentes (bacterias concretas o metabolitos) son realmente útiles y en qué contextos podría aplicarse.

Por ello, el trasplante fecal en colitis ulcerosa se considera todavía una terapia experimental, limitada al ámbito de ensayos clínicos controlados.