Estreñimiento

¿Qué es el estreñimiento?

El estreñimiento es una condición que puede aparecer por motivos muy diversos. Aunque generalmente se define como una reducción del número de deposiciones por debajo de tres a la semana, también debemos considerar síntomas de estreñimiento la dificultad para expulsar el contenido fecal, la sensación de evacuación incompleta o la presencia de heces de pequeño volumen o de consistencia dura. En España, distintos estudios sitúan su frecuencia entre el 12 y el 20%. Es más habitual en mujeres, en personas con vida sedentaria y en quienes consumen pocos líquidos y poca fibra (frutas y verduras).

Tipos de estreñimiento

Se suele diferenciar entre estreñimiento crónico secundario y estreñimiento funcional o primario.

Estreñimiento Crónico Secundario

Es el estreñimiento que aparece como consecuencia de situaciones que alteran la estructura del intestino o interfieren con su funcionamiento y su movimiento.

Estreñimiento crónico secundario causas digestivas:

En estos casos existe algún tipo de dificultad para que el bolo fecal avance con normalidad por el intestino. Entre otras causas, se incluyen:

Cáncer de colon y recto
Enfermedad inflamatoria intestinal, especialmente la enfermedad de Crohn
Problemas de riego sanguíneo, como la colitis isquémica
Estenosis en anastomosis tras cirugía digestiva
Fisuras anales
Hemorroides complicadas
Prolapso rectal

Estreñimiento crónico secundario a consumo de fármacos:

Muchos medicamentos, utilizados para distintas enfermedades, pueden causar estreñimiento como efecto secundario en algunas personas, por ejemplo:Antidepresivos tricíclicos
Antihipertensivos como los antagonistas del calcio
Diuréticos
Antiinflamatorios no esteroideos (AINEs)
Analgésicos opioides como morfina o codeína
Antiácidos
Agonistas GLP-1

Estreñimiento crónico secundario a alteraciones metabólicas y endocrinas:

Algunas enfermedades o desequilibrios pueden favorecer el estreñimiento:

Diabetes mellitus
Insuficiencia renal crónica

Estreñimiento crónico secundario a enfermedades neurológicas a nivel del sistema nervioso central:

Enfermedad de Parkinson
Síndrome depresivo
Tumores cerebrales
Esclerosis múltiple

Estreñimiento crónico secundario a enfermedades neurológicas sistema nervioso periférico:

Neuropatía autonómica
Enfermedad de Hirschsprung o megacolon agangliónico congénito

Estreñimiento crónico funcional o primario

En este caso, a diferencia del estreñimiento secundario, no se detectan lesiones en el colon ni enfermedades neurológicas, musculares, endocrinas o metabólicas, y tampoco existe consumo de fármacos que expliquen el problema.

Su causa exacta no se conoce y se relaciona con alteraciones del funcionamiento interno de la motilidad del colon.

Se define siguiendo Criterios de Roma IV para el diagnóstico de estreñimiento funcional.

Debe reunir dos o más de los siguientes:

Esfuerzo defecatorio en más del 25% de las deposiciones.
Heces duras o caprinas en más del 25% de las deposiciones.
Sensación de evacuación incompleta en más del 25% de las deposiciones.
Sensación de obstrucción anorectal en más del 25% de las deposiciones.
Necesidad de maniobras manuales para facilitar la defecación en más del 25% de las deposiciones.
Menos de tres deposiciones por semana.

Heces líquidas infrecuentes en ausencia de uso de laxantes.

No debe reunir criterios para síndrome del intestino irritable.

Estos criterios deben cumplirse en los tres últimos meses con inicio de los síntomas al menos 6 meses antes del diagnóstico.

Dentro del estreñimiento crónico primario se distinguen tres grupos:

Estreñimiento con tránsito colónico normal: el tiempo de paso de las heces por el colon está dentro de lo habitual. Aun así, se cumplen los criterios anteriores y suele haber sensación de hinchazón o distensión abdominal.
Estreñimiento con tránsito colónico lento: el avance por el colon es más lento. Las deposiciones suelen ser muy poco frecuentes y, a menudo, hay poco o ningún deseo de defecar.
Estreñimiento por alteración del mecanismo de la defecación: existe un problema de coordinación anorectal, necesaria para evacuar correctamente. Son pacientes que realizan mucho esfuerzo y, en algunos casos, necesitan maniobras manuales para extraer las heces.

Síntomas

Lo más habitual es notar dificultad para evacuar o molestias relacionadas con el ritmo intestinal.

Como la definición clásica es poco precisa, se han establecido criterios internacionales (Roma IV), pensados para uso profesional, no para autoaplicarse. Además de lo anterior, es frecuente que aparezcan:

Falta de ganas de defecar o ausencia de movimientos intestinales.
Distensión abdominal y gases, en parte por la fermentación de restos en el colon (sobre todo de fibra soluble).

El estreñimiento mantenido y el esfuerzo repetido pueden favorecer problemas como:

Fisura anal (que a su vez puede aumentar el estreñimiento).
Prolapso rectal.
Daño perineal con posibles problemas como incontinencia urinaria, cistocele o prolapso uterino.
Neuropatía pudenda por hiperdescenso perineal y estiramiento nervioso.

A veces existe solapamiento con el síndrome de intestino irritable (SII), especialmente si hay dolor abdominal. En esos casos se puede clasificar como SII subtipo estreñimiento.

Síntomas de alarma

En la valoración del estreñimiento es importante identificar señales que puedan sugerir una causa grave (por ejemplo, cáncer de colon) y que requieren consulta médica:

Aparición brusca o en poco tiempo, especialmente en mayores de 50 años.
Pérdida de peso.
Falta de respuesta a laxantes.
Sangre en las heces con o sin mucosidad. No se considera alarmante cuando solo aparece sangre roja viva al limpiarse, algo típico de hemorroides o fisuras.
Anemia o falta de hierro en analítica.
Antecedentes familiares de cáncer colorrectal.

Diagnóstico

En muchos casos no es necesario hacer pruebas de forma rutinaria. La decisión depende de cada persona y de si existen síntomas de alarma u otros datos que hagan sospechar un problema orgánico.

Entre las pruebas que pueden utilizarse, según el caso, están:

Analítica de sangre: útil para detectar causas metabólicas o endocrinas (por ejemplo, hipotiroidismo).
Estudios radiológicos: radiografía simple de abdomen, enema opaco o tomografía (escáner), según lo que se necesite descartar.
Colonoscopia: prueba principal si se sospecha una lesión en el colon.
Estudios funcionales: se reservan para casos en los que se sospecha un problema de funcionamiento, como:
- Manometría ano-rectal y test de expulsión
- Tiempo de tránsito colónico
- Defecografía

Tratamiento

Tratamiento farmacológico

Si los cambios en la dieta y el estilo de vida no son suficientes, se pueden añadir medicamentos. Existen varias opciones según cómo actúen:

Laxantes que aumentan el volumen fecal: Incluyen formadores de masa (suplementos de fibra) y laxantes osmóticos.
La fibra debe acompañarse siempre de abundante agua: Su efecto puede tardar semanas.
Los osmóticos retienen agua en el intestino y aumentan el volumen de las heces, como macrogol/polietilenglicol o lactulosa.
Laxantes estimulantes: Actúan aumentando directamente el movimiento del colon Ejemplos: bisacodilo, cáscara sagrada, senósidos. No suelen ser la primera opción, pero pueden usarse como “rescate” si lo anterior no funciona.
Laxantes emolientes: Facilitan una mezcla de heces con grasas y agua. Ejemplos: aceite de parafina o glicerina.
Otros fármacos:
- Linaclotida: indicada en España para el síndrome de intestino irritable con estreñimiento severo.
- Prucaloprida: favorece contracciones intestinales estimulando receptores de serotonina y se reserva para quienes no responden a laxantes.
Enemas: En algunos casos pueden utilizarse para evitar la impactación fecal tras varios días sin evacuar.

Recomendaciones dietéticas

La fibra forma parte de una alimentación saludable. Un consumo adecuado puede ayudar a prevenir o mejorar el estreñimiento al aumentar el volumen de las heces, mejorar la frecuencia y reducir el tiempo de tránsito intestinal.

A diario, se recomienda incluir:

2 raciones de verduras y hortalizas: por ejemplo ensalada variada o verduras cocidas, como plato principal o guarnición.
3 piezas de fruta: mejor enteras que en zumo, ya que la fibra se concentra sobre todo en la pulpa y la piel.
4 a 6 raciones de cereales o derivados: pan, arroz, pasta o cereales de desayuno, preferiblemente integrales o enriquecidos con salvado de trigo.

A la semana:

2 a 5 raciones de legumbres, una de las fuentes más importantes de fibra. Se aconseja combinarlas con cereales (por ejemplo, lentejas con arroz, garbanzos con patata, hummus con pan, habas con patata). Una ración equivale a un plato individual de unos 60 g en crudo.

Alimentos aconsejados

Grupo de alimentos	Recomendación
Leche y derivados	Leche fermentada. Yogur con trozos de fruta.
Cereales	Alternar refinados con integrales: Pan, pan con nueces y pasas, pasta, arroz ocasionalmente. Cereales de desayuno ricos en fibra o enriquecidos con salvado de trigo (por ejemplo). Galletas integrales con frutos secos. Bizcochos caseros con harina integral y frutos secos.
Verduras y hortalizas	Todas. Seleccionar preferentemente las más ricas en fibra (>2g/100g de alimento): alcachofa, apio, brócoli, acelgas, coles de Bruselas, coliflor, aguacate, hinojo, puerro, pimiento verde, cebolla, nabo, remolacha y zanahoria.
Legumbres	Todas.
Frutas	Frescas y con piel si es posible: grosella, frambuesa, mora, granada, kiwi, higo, ciruela, pera, manzana, melocotón, albaricoque, fresa y naranja.
Frutos secos y desecados	Frutos secos: todos, evitando los fritos y salados. Ciruela seca. Higo seco. Pasas, melocotón seco. Orejones. Dátiles.
Grasas	Aceite de oliva o de semillas en cocciones y/o como aliño crudo.
Bebidas	Caldos desgrasados. Infusiones. Agua.