Hepatitis B

La infección por el virus de la hepatitis B puede expresarse clínicamente de manera muy diferente dependiendo de si la infección es aguda o crónica, y en ambos casos también ser muy variable dependiendo de la agresividad de la infección.

Síntomas de la Hepatitis B aguda

La hepatitis aguda (HA) tiene un amplio espectro de posibles manifestaciones clínicas.

Puede ser completamente asintomática y el paciente no percibir ningún cambio físico, descubriendo que ha pasado la enfermedad cuando se realiza un control serológico a lo largo de la vida. Esta expresión clínica suele ser poco frecuente.

Cuando la infección es sintomática se suele desarrollar como una hepatitis colestasica o ictérica, habitualmente se presentan tres períodos clínicos:

•   En el primer período, llamado prodrómico, el paciente tiene síntomas parecidos a los de un cuadro gripal. Durante esta fase puede notarse cansancio, dolor articular y muscular, fiebre, inapetencia, náuseas, vómitos y dolor abdominal. Por ello, es muy difícil, por no decir imposible, realizar el diagnóstico en esta fase.

• Tras un período variable de tiempo que oscila entre 3 y 15 días, aparece una coloración amarilla de la piel y las mucosas (la ictericia), junto con un color pardo oscuro, como el coñac, de la orina (coluria) y una despigmentación de las heces (acolia). Frecuentemente aparece también prurito generalizado, que suele ser más intenso en palma y plantas. En general la aparición de ictericia coincide con una mejora de los síntomas pseudogripales anteriormente descritos. En esta fase es cuando se suele realizar el diagnóstico por lo llamativo de esta coloración amarilla, que a veces puede llegar a ser muy intensa.

• Finalmente, en 2-6 semanas, desaparece progresivamente la ictericia y se inicia el llamado período de recuperación. Durante este tiempo puede persistir la debilidad, que mejora paulatinamente; la recuperación completa se alcanza entre 2 y 12 semanas.

En algunas ocasiones esta coloración amarilla llega a producirse y la infección ser confundida con un proceso gripal simple sin llegar a diagnosticarse, llamándose hepatitis anictérica. Esta forma de presentación tiene más tendencia a la cronicidad.

La mayoría de las veces (en el 95% de los casos) el proceso evoluciona hacia la curación espontánea y se resuelve completamente sin secuelas. Sin embargo, en algunos casos, por fortuna muy poco frecuentes, la inflamación del hígado comporta la muerte o necrosis de la mayoría de las células hepáticas, por lo que el hígado deja prácticamente de funcionar en pocas horas o días. Esta situación, conocida con el nombre de HA fulminante, puede producir la muerte del enfermo a menos que se realice con urgencia un trasplante de hígado.

En algunos casos de HA grave, en las que no se llega a una situación tan crítica como para tener que realizar un trasplante hepático, se produce una resolución de la infección pero se produce la sustitución del tejido funcional hepático por tejido fibroso, condicionando la aparición de cirrosis tras la infección aguda, denominada cirrosis postnecrótica.

Síntomas de la Hepatitis B crónica

En algunos casos la infección y las alteraciones analíticas persisten más de seis meses después del diagnóstico de una HA, denominándose esta fase hepatitis crónica (HC). La tasa de cronificación se sitúa en torno al 5%.

La mayoría de los pacientes con HC están asintomáticos y la enfermedad se identifica al explorar al paciente por otro motivo, como un examen de salud, una donación voluntaria de sangre o alguna enfermedad intercurrente, habitualmente al constatar elevación de las transaminasas. En caso de presentar síntomas, estos son inespecíficos, los más frecuentes son la fatiga o cansancio, dolor o molestias en el cuadrante superior derecho del abdomen, inapetencia y náuseas. Sin embargo, en muchos casos, estos síntomas aparecen tras el diagnóstico en el momento en que el paciente toma consciencia de que padece la enfermedad.

La HC es una enfermedad que puede permanecer mucho tiempo sin un daño hepático relevante, estando el paciente con los síntomas anteriormente referidos. Pero si la inflamación y el daño hepático es importante, el tejido dañado intenta repararse mediante su sustitución por tejido fibroso (fibrosis) similar a lo que ocurre con una cicatriz en la piel. Cuando esta fibrosis es muy importante la función del hígado va deteriorándose hasta la instauración de una cirrosis.

El tiempo en que se produce la progresión de HC a cirrosis, es muy variable, en unos pacientes no ocurre en toda su vida, mientras que en otros se produce de forma más rápida, en 10-20 años. La tasa de evolución de HC a cirrosis es del 2 al 10% anual.

En algunos casos la cirrosis puede degenerar hacia una transformación maligna del hígado hacia hepatocarcinoma (CHC).

Es importante aconsejar a los pacientes con una HC por virus de la hepatitis B el seguimiento por un especialista en enfermedades hepáticas, dado que el tratamiento de la HC puede evitar la progresión de la enfermedad hacia cirrosis. Además en el caso de estar en una fase de cirrosis, el diagnóstico precoz de las complicaciones de la cirrosis y/o desarrollo de CHC, permite la instauración rápida de tratamientos encaminados a mejorar su evolución y aumentar la calidad y la cantidad de vida del paciente.

Manifestaciones extrahepáticas

En algunos pacientes con hepatitis aguda aparecen signos de enfermedad extrahepática asociados a la clínica propia de la hepatitis. Son más frecuentes en la hepatitis B, en la que pueden aparecer durante la fase prodrómica o durante el período de estado ictérico.

Las más comunes son artralgias y artritis y un exantema cutáneo urticariforme.

Complicaciones menos frecuentes son la glomerulonefritis extramembranosa, la poliarteritis nodosa, la pleuritis exudativa y la acrodermatitis infantil papular de Gianotti­Crosti (esta última se asocia a hepatitis B anictérica).

Dr. Francisco García Fernández

Especialistas de la Fundación Española de Aparato Digestivo

Hospital Virgen del Rocío, Sevilla

Síntomas Hepatitis B

DIAGNÓSTICO INFECCIÓN VHB

 En la infección de la hepatitis por VHB podemos distinguir dos situaciones la infección aguda y la crónica.

 El diagnostico de la infección  por el VHB ó hepatitis aguda VHB se basa en dos pilares: los datos clínicos y los datos analíticos.

A) DATOS CLÍNICOS

Los datos clínicos de las hepatitis víricas agudas son muy variados, comprendiendo síntomas de astenia hasta alteraciones del nivel de conciencia.

Hay que tener en cuenta factores epidemiológicos como son las relaciones sexuales de riesgo (como tener múltiples parejas y no usar preservativo, etc.), realización de tatuajes, piercing, trabajar en medio sanitario y no estar vacunado, entre otras.

En el desarrollo clínico podemos distinguir 4 etapas o fases:

1. Periodo de incubación
2. Pródromos
3. Periodo de Estado
4. Periodo de convalecencia

1.  Periodo de Incubación:

Se define como el tiempo transcurrido entre la exposición al virus, en este caso VHB, y la aparición de los primeros síntomas. En el caso del VHB, el periodo medio de incubación son 10 semanas, aunque puede existir un intervalo entre 4 a 24 semanas.

2.  Pródromos:

Es el periodo de tiempo entre que el paciente presenta los primeros síntomas hasta la aparición de la ictericia (coloración amarillenta de piel y mucosas). De media suele durar unas 5 días, aunque hay pacientes en los que no aparece o se prolonga semanas.

El paciente presenta síntomas muy inespecíficos como astenia (cansancio), malestar general, náuseas o vómitos entre otros. Suele existir molestias en hipocondrio derecho y en la exploración física se puede encontrar una hepatomegalia (aumento del tamaño del hígado)

3.  Periodo de Estado:

Es el periodo en el que aparece la ictericia, la coluria (orina oscura como los refrescos de cola) y/o acolia (heces de color claro). Suele continuar la astenia, aunque el resto de síntomas suele desaparecer, mejorando el estado del paciente.

La ictericia suele mantenerse entre 2 y 6 semanas.

4.  Periodo de convalecencia:

Es el espacio de tiempo que se inicia con la desaparición de la ictericia hasta la resolución completa de los síntomas. Las personas suelen continuar con astenia que se recupera poco a poco hasta desaparecer.

En los casos de cronificación de la infección VHB pueden ser pacientes asintomáticos o con leve sensación de astenia, diagnosticándose esta infección al detectar en una analítica rutinaria una alteración en los marcadores de función hepática.

B) DATOS ANALÍTICOS

 Dentro de los parámetros que se analizan en una analítica ante esta sospecha diagnóstica de hepatitis están:

BIOQUIMICA GENERAL:

• Las transaminasas. La ALT (GPT) y la AST (GOT) suelen estar elevadas unas 20-40 veces su valor normal.
•  La fosfatasa alcalina (FA) y la GGT están moderadamente aumentadas.
•  La bilirrubina se eleva en la fase de estado.
•  La actividad de protrombina no suele afectarse en la mayoría de los pacientes, pero existe un pequeño porcentaje de pacientes en los que disminuye indicándonos que estamos ante una insuficiencia hepática (cuando es menor 50%), siendo un criterio de ingreso hospitalario.
• En el hemograma no suelen existir alteraciones relevantes.

En los casos de infección crónica por VHB las transaminasas  suelen estar levemente elevadas o incluso normales.

C) DATOS SEROLÓGICOS

Ante la sospecha de infección VHB debemos analizar la presencia de distintos marcadores virales en un estudio serológico:

• Antígeno de superficie (HBsAg): es una proteína que forma parte del virus. Cuando lo detectamos nos indica que el virus está presente en el organismo y la persona tiene una infección activa.
• Anticuerpo anti-antígeno de superficie (HBsAc): son anticuerpos que se forman en respuesta al virus tras una infección o tras una vacunación con objeto de crear una protección ante la infección. Nos indican que tenemos anticuerpos protectores contra el virus ya sea tras haber superado la infección o tras vacunarnos. Las personas que tienen este marcador por tanto, no están infectados ni transmiten la enfermedad.
• Anticuerpo anticore o núcleo (HBcAc): Nos indica que ha existido contacto con el virus y no ofrece protección contra el virus. Se usa en conjunto con los demás marcadores para establecer el diagnostico.
• Antígeno e (HBeAg): es una proteína del virus, que nos indica que el virus se está replicando o reproduciéndose.

• Anticuerpo anti-e (HBeAc): es un anticuerpo que se dirige contra este antígeno. Suele aparecer cuando el virus se ha dejado de reproducir ya sea por un tratamiento o por un fenómeno de tolerancia del propio sistema inmune.

• DNA-VHB: se puede determinar la presencia de material genético del virus y estimar el número de copias. Si se detecta este material genético nos indica que existe virus en el organismo y por tanto infección. No suele determinarse en las sospechas de casos agudos de infección.

En la siguiente tabla, que hemos simplificado, se describen algunas situaciones que podemos encontrar distintas situaciones:

La infección crónica por VHB se define como aquella situación en la que se detecta HBsAg positivo durante 6 ó más meses, independientemente de como se encuentre HBeAg ó HBeAc, con o sin elevación de las transaminasas (AST, ALT).

La infección aguda por VHB sería aquella en la que el HBsAg se mantiene positivo menos de 6 meses y se detecta desaparición de este marcador con positivización del HBsAc.

Dr. Antonio M. Moreno García

Especialista de la Fundación Española de Aparato Digestivo

Hospital Universitario Puerta del Mar (Cádiz)

Diagnóstico Hepatitis B

¿Se trata de la misma manera la hepatitis aguda que las formas crónicas?

A la hora de hablar del tratamiento de la hepatitis B, debemos diferenciar entre las formas agudas de esta infección y las formas crónicas.

• Las hepatitis B AGUDAS, que son las más frecuentes, no tienen habitualmente un tratamiento específico y tan solo precisa de un soporte sintomático, con adecuada hidratación y reposo. Hay algunos pacientes que desarrollan formas muy graves de hepatitis agudas. Esto ocurre en un porcentaje muy bajo, pero en estos casos está indicado hacer tratamiento con fármacos antivirales, es decir, unos medicamentos que tratan de disminuir la cantidad de virus para conseguir una mejora evolución clínica.

• Las hepatitis B CRÓNICAS tienen una particularidad, y es que el virus de la hepatitis o mejor dicho una parte de él (llamado ADNccc) queda incluido dentro del núcleo de los hepatocitos (las células del hígado) lo cual dificulta mucho la posibilidad de conseguir una erradicación absoluta, que es necesario para poder conseguir la curación. Es por ello que en la actualidad el tratamiento de las formas crónicas de la hepatitis B tiene como objetivo mejorar la calidad de vida del paciente y evitar la progresión de la enfermedad a cirrosis y/o al desarrollo de hepatocarcinoma (cáncer de hígado).

¿Hay que tratar todos los casos de hepatitis crónica?

Hay que resaltar que no es necesario tratar todas las formas de hepatitis crónica por virus B. La indicación de tratar se hace en aquellos casos en los que el virus está haciendo un “daño” sobre el hígado, algo que el médico especialista valorará en base a la cantidad de virus que hay en sangre, los niveles de transaminasas del hígado y el daño que sufre este. Para ello es preciso realizar controles analíticos de sangre y pruebas específicas para ver el daño del hígado, tales como la biopsia hepática (técnica que permite tomar una pequeña muestra del hígado para analizarla) o la elastografía transitoria (conocida como FibroScan, que es una técnica parecida a una ecografía y que permite conocer el daño hepático en base a la dureza de este).

¿En qué consiste el tratamiento de la hepatitis crónica B?

En la actualidad se dispone de varios fármacos para el tratamiento de la hepatitis crónica B:

•  Interferón: es el primer fármaco que se empleó en el tratamiento de la hepatitis B. En la actualidad se usa la forma pegilada, que permite la administración del medicamento una vez a la semana. Este fármaco se administra mediante inyecciones subcutáneas y suele acompañarse de frecuentes efectos secundarios. En cualquier caso el interferón puede ser una buena alternativa de tratamiento y será su médico especialista el que valore la idoneidad o no del mismo. Con este medicamento se puede conseguir la curación de la hepatitis crónica hasta en un 4-6%. No tiene riesgo de desarrollar resistencias.

• Análogos de los nucleósidos/nucleótidos: a este grupo de fármacos pertenecen la lamivudina, adefovir, telbivudina, entecavir y tenofovir. Estos dos últimos son los más potentes y todos ellos son medicamentos antivirales que se toman por vía oral y cuyos efectos secundarios son menos frecuentes que con el interferón, siendo mucho mejor tolerados.

¿Cuánto tiempo dura el tratamiento?

Las terapias basadas en interferón tienen una duración de 48 semanas (un año). Es por tanto un tratamiento limitado en el tiempo.

Los análogos de nucleósidos/nucleótidos suprimen la replicación del virus, es decir, impiden que este se reproduzca, por decirlo así. Sin embargo no son capaces de eliminar esa parte de virus que se encuentra dentro del núcleo de los hepatocitos, por lo que el tratamiento es eficaz en mantener la enfermedad “dormida”, pero en muy pocas ocasiones consigue la curación. Es por esto que en la mayoría de las ocasiones el tratamiento con estos fármacos debe plantearse como un “tratamiento crónico”.

Otra ventaja de este tratamiento de mantenimiento es que ha demostrado una disminución de la fibrosis del hígado. En determinadas situaciones podría plantearse su suspensión, pero siempre manteniendo un seguimiento estrecho.

Dr. José Miguel Rosales Zábal

Especialistas de la Fundación Española de Aparato Digestivo

Hospital Costa del Sol, Marbella.

Tratamiento Hepatitis B

CONSEJOS PARA MANTENER UNA ADECUADA SALUD DEL HÍGADO

• Vacunas: todos los pacientes con hepatitis crónica B deben ser vacunados contra la hepatitis A, a menos que se demuestre que ya se está inmunizado. También es recomendable recibir la vacuna contra el virus influenza anualmente, difteria y antitetánica cada 10 años.

• Dieta: ninguna dieta ha demostrado mejorar la evolución de la hepatitis crónica B. El mejor consejo es mantener una dieta sana y equilibrada.

• Alcohol: el alcohol puede evitarse ya que puede aumentar el daño del hígado. Cualquier tipo de alcohol es perjudicial y en pacientes con hepatitis crónica B pequeñas cantidades de alcohol pueden favorecer el desarrollo de complicaciones.

• Ejercicio físico: el ejercicio es beneficioso para la salud en general pero no presenta una ventaja adicional en pacientes con hepatitis B.
• Fármacos: muchos de los medicamentos son metabolizados (“digeridos”) por el hígado. Es importante que los pacientes con hepatitis B consulten a su digestivo o médico de familia sobre cualquier tratamiento que puedan precisar, aunque sólo en el caso de que el hígado esté muy dañado, los pacientes con hepatitis crónica B pueden tomar casi cualquier fármaco. Una posible excepción sería el paracetamol, no pudiendo exceder los 2 gramos diarios. También deben evitarse antiinflamatorios como el ibuprofeno, naproxeno o aspirina.

• Hierbas medicinales: ninguna hierba medicinal ha demostrado mejorar la evolución de pacientes con hepatitis B, y algunas pueden causar toxicidad hepática grave. Por este motivo no se recomienda el uso de estas sustancias.

¿Cómo puede prevenir el contagio en el día a día con una persona con hepatitis B?

La hepatitis B aguda y crónica son enfermedades contagiosas. Por ello, las personas con hepatitis B deberían tomar unas sencillas medidas para reducir el riesgo de contagio entre sus contactos más cercanos, como serían:

• Comentar la infección con cualquier compañero sexual así como usar preservativo en todos los contactos sexuales.

• No compartir maquinillas de afeitar, cepillos de dientes ni otros dispositivos que puedan contener sangre.

• Abstenerse de donar sangre, órganos, semen o cualquier otro tejido.

• Familiares y convivientes directos deben ser estudiados para conocer si están inmunizados, y si no lo están deberían vacunarse.

• No compartir agujas ni jeringuillas.

• Limpiar la sangre de personas infectadas con una mezcla de agua (9/10 partes) y lejía (1/10 partes).

La hepatitis B no se contagia a través de:

•  besos o abrazos,
• compartir utensilios de cocina o vasos,
• tos o estornudos,
• lactancia materna.

Dra. Susana Jiménez Contreras

Especialista de la Fundación Española de Aparato Digestivo

Hospital Vithas Xanit Internacional, Benalmádena (Málaga).

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