Cáncer de Páncreas e Insuficiencia Exocrina

Concepto de Cáncer de Páncreas

Cuando se menciona el cáncer de páncreas, nos solemos referir al tipo más frecuente de los tumores malignos del páncreas que es el Adenocarcinoma, que supone entre el 80-90% de los mismos. Pero además existen otros tipos como son:

• Tumores quísticos pancreáticos malignos. Dentro de ellos hay distintas variedades:
• Cistoadenocarcinoma Mucinoso.
• Cistoadenocarcinoma Seroso.
• Carcinoma pseudopapilar sólido
• Carcinoma neuroendocrino
• Metástasis pancreáticas de otros tumores como son el cáncer de mama, de pulmón y los melanomas.
• Otros más raros: linfomas, sarcomas entre otros.

El cáncer de páncreas o adenocarcinoma es la tercera causa de muerte por cáncer en España. Su incidencia o número de casos diagnosticados al año, aumenta a partir de la cuarta década de la vida y es más frecuente en varones. Al diagnostico la enfermedad suele estar en estadios avanzados, pues los síntomas iniciales son vagos o inexistentes.

El adenocarcinoma de páncreas es un tumor que se debe a la proliferación incontrolada de las células que producen las enzimas pancreáticas o parte exocrina del páncreas. La zona donde con más frecuencia asienta dentro de la glándula, es la cabeza cerca de la vía biliar (colédoco), lo que se suele asociar a la aparición de una ictericia (coloración amarilla de la piel) y posteriormente entre otros síntomas y signos causa una mala digestión al dejar de producir los jugos pancreáticos, conduciendo a una insuficiencia pancreática exocrina y una desnutrición secundaria al no poder el organismo digerir y absorber los nutrientes.

Dr. Antonio M. Moreno García

Especialista de la Fundación Española de Aparato Digestivo

Hospital Universitario Puerta del Mar. Cádiz.

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Supervisado por Dr. Enrique Domínguez Muñoz

Experto de la Fundación Española de Aparato Digestivo

Hospital Clínico Universitario, Santiago de Compostela (La Coruña)

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Supervisado en 2022 por el Dr. Daniel de la Iglesia García

Experto de la Fundación Española de Aparato Digestivo

Hospital Clínico Universitario, Santiago de Compostela (La Coruña)

 Cáncer de Páncreas

Causas del Cáncer de Páncreas

La etiología o causa exacta de esta enfermedad se desconoce. Lo que sí sabemos es que existen una serie de factores o circunstancias que favorecen su aparición. Son los llamados factores de riesgo. Lo que debe quedar claro que poseer uno o varias circunstancias aumenta la probabilidad estadística de padecer el problema, pero no significa que esa persona padecerá inexorablemente la enfermedad y al contrario, no tener alguno de estos factores no significa que se esté exento de sufrirla.

Podemos dividir los factores de riesgo en dos grupos:

• A) Factores de riesgo modificables. Son aquellos sobre los que podemos hacer una intervención en nuestro estilo de vida para evitarlos.
• B) Factores de riesgo no modificables o intrínsecos. Son aquellos sobre los que no podemos hacer ninguna intervención para modificarlos pues vienen dados por nuestras propias características biológicas, como por ejemplo es el color de ojos.

A) Factores de riesgo modificables

• Tabaco: es uno de los principales factores de riesgo para estos tumores. Se estima que los fumadores tiene dos veces más riesgo que los no fumadores de desarrollar esta enfermedad. Según las series está implicado en el desarrollo del cáncer de páncreas entre un 20 y un 30% de los casos. No hay formas inocuas de consumir esta sustancia, debiendo desterrarse mitos como que el tabaco en pipa no es nocivo o que masticar tabaco no tiene riesgos. No debemos olvidarnos de que los fumadores pasivos también están expuestos a este riesgo. Su acción carcinogenica puede ser directa, es decir promueve la aparición del tumor sobre una glándula pancreática sana o como se ha tratado en otros apartados, es causa de pancreatitis crónica (ver la sección específica) que es una inflamación cronica de la glándula sobre la que en determinadas situaciones pueden aparecer tumores.

• Obesidad y sobrepeso: las personas con estas condiciones tienen mayor riesgo de padecer esta enfermedad.
• Exposición industrial a productos químicos. Se ha observado que la exposición mantenida en el tiempo y a grandes concentraciones de sustancias químicas en el entorno laboral de forma no controlada, sin las medidas de protección adecuadas, como es el caso de pesticidas, tintes, metales pesados y derivados del petroleo entre otros, son factores de riesgo.
• Dieta rica en grasas saturadas y carnes ahumadas y procesadas se ha postulado como un factor de riesgo de cáncer de pancreas en muchos estudios, que también nos muestran como el riesgo disminuye en dietas con mayor consumo de frutas y verduras. Estos datos hay que tomarlos con cautela, pues serían precisos estudios prospectivos para confirmarlo o desmentirlo. Lo que es indudable es que se debe llevar una dieta sana, equilibrada, con consumo de frutas, verduras, carne y pescado no abusando de alimentos preparados o precocinados.
• Alcohol: su relación con el cáncer de páncreas es controvertida. Se implicó en casos de bebedores de gran cantidad de alcohol, pero los datos no son concluyentes. Lo que no debemos olvidar que este tóxico es un factor de riesgo para el desarrollo de pancreatitis crónica.
• Inactividad física: se ha observado en estudios observacionales que las personas con una baja actividad física tienen mayor riesgo de cáncer de páncreas que aquellas que realizan unan actividad física leve-moderada

B) Factores de riego no modificables

• Edad: conforme envejecen las personas, va aumentando el riesgo de esta enfermedad. El riesgo aumenta de forma algo más significativa a partir de la cuarta década de la vida, siendo evidente a partir de los 60 años.
• Sexo masculino: los varones tienen un riesgo de padecer superior a las mujeres con relación 1:3, aunque está tendencia se está igualando. Parece que está implicado el consumo de tabaco que hasta hace pocas décadas era superior en los hombres, aunque este no es el único motivo.
• Raza negra. Es un hecho observacional aunque no se conocen los mecanismos exactos.
• Factores genéticos: se han descrito algunas alteraciones en determinados genes que favorecen la aparición de esta enfermedad, lo que podría explicar porque existen determinadas familias donde se dan casos con mayor frecuencia. Se han descrito en:
  • Mutaciones en el gen BRCA2. Está asociado a cáncer de mama y óvario.
  • Mutaciones gen p16/CDKN2A. Asociado al melanoma familiar.
  • Mutaciones gen PRSS1. Asociado a pancreatitis crónica hereditaria.
  • Mutaciones gens MLH1 y MSH2. Asociado al Síndrome de Lynch o cáncer de colorrectal hereditario no asociado a poliposis.
  • Mutaciones gen STK11. Relacionado con Síndrome Petuz-Jeghers.
  • Mutaciones gen NF1 de la neurofibromatosis tipo 1.
  • Mutaciones en genes implicados en la neoplasia endocrina múltiple tipo 1.

• Diabetes: se ha apreciado una asociación entre la presencia de diabetes, sobre todo de la diabetes tipo 2, aunque la relación causa efecto aún no se conoce.
• Grupo sanguíneo AB0: se ha descrito una asociación entre poseer este grupo y aumento del riesgo de cáncer de páncreas. Está basado en estudios observacionales, aunque no se conoce la causa exacta.
• Pancreatitis crónica: se ha descrito que aumenta el riesgo de adenocarcinoma de páncreas, aunque la mayoría de los pacientes que la padecen nunca desarrollaran esta entidad.

Dr. Antonio M. Moreno García

Especialista de la Fundación Española de Aparato Digestivo

Hospital Universitario Puerta del Mar. Cádiz.

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Supervisado por Dr. Enrique Domínguez Muñoz

Experto de la Fundación Española de Aparato Digestivo

Hospital Clínico Universitario, Santiago de Compostela (La Coruña)

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Supervisado en 2022 por el Dr. Daniel de la Iglesia García

Experto de la Fundación Española de Aparato Digestivo

Hospital Clínico Universitario, Santiago de Compostela (La Coruña)

Cáncer de Páncreas

Síntomas del Cáncer de Páncreas

Cuando el cáncer de páncreas está en un estadio inicial puede no producir síntomas; pero cuando los produce, los más frecuentes son cansancio, dolor abdominal y pérdida de peso, con o sin ictericia (coloración amarillenta de la piel y el blanco de los ojos):

•  El dolor es un síntoma frecuente. Se presenta en la parte superior del abdomen como un dolor sordo que puede irradiarse en cinturón hacia la Puede ser intermitente y empeorar tras las comidas.
•  La pérdida de peso puede ser secundaria a pérdida del apetito, la sensación de plenitud tras comer pequeñas cantidades de comida o presencia de diarrea. Las heces pueden parecer grasosas y flotar en el agua del inodoro (al contener grasa que no es digerida correctamente por la lesión del páncreas).
•  La ictericia aparece cuando aumentan los niveles de bilirrubina en las heces pueden carecer de su coloración marrón habitual y aparecer de coloración grisácea. La ictericia se produce por una interrupción del flujo de bilis desde la vesícula biliar (donde se almacena) al intestino, donde ayuda a la digestión de los alimentos. Este bloqueo suele ser producido por el tumor. El aumento de bilirrubina en sangre provoca que sea excretada en mayor cantidad con la orina, por lo que ésta adopta una coloración oscura como cognac.

Dra. Susana Jiménez Contreras

Especialista de la Fundación Española de Aparato Digestivo

Hospital Vithas Xanit Internacional, Benalmádena (Málaga)

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Supervisado en 2022 por el Dr. Daniel de la Iglesia García

Experto de la Fundación Española de Aparato Digestivo

Hospital Clínico Universitario, Santiago de Compostela (La Coruña)

Síntomas del Cáncer de Páncreas

¿Cómo se diagnóstica el Cáncer de Páncreas?

Generalmente no es posible llegar a un diagnóstico del cáncer de páncreas basándonos tan solo en los síntomas o los datos de la exploración, siendo necesario realizar algunas pruebas. Hay que decir que desgraciadamente el cáncer de páncreas es difícil de diagnosticar en sus fases más precoces, siendo lo más común que cuando dan síntomas ya esté bastante avanzado.

• Normalmente los pacientes suelen manifestar dolor en la región epigástrica (en la zona conocida como “boca del estómago”), pérdida de peso y pueden presentar ictericia (coloración amarillenta de los ojos y/o la piel). En estos casos se suele comenzar con una analítica sanguínea que incluya las transaminasas (enzimas producidas en el hígado), la bilirrubina, la fosfatasa alcalina y la amilasa y/o lipasa (estas últimas se producen en el páncreas). Estas determinaciones analíticas suelen ser bastante rutinarias, no se trata de pruebas “especiales”.
• En la mayoría de los casos el estudio analítico suele seguirse de una ecografía abdominal. Esta es muy sensible para detectar dilataciones de los conductos biliares, algo que puede ocurrir en los cánceres de páncreas localizados en la zona de páncreas llamada “cabeza”, puesto que por ésta pasa el conducto biliar principal (llamado colédoco). Un tumor en la cabeza del páncreas puede al crecer comprimir el colédoco, lo que provoca ictericia. Además la ecografía nos permite a veces objetivar la presencia de una “masa” en el páncreas, que sería el tumor. Por desgracia la ecografía a veces no es capaz de detectar estas lesiones y su fiabilidad es mayor en lesiones de 3 cm o más.
• Otra prueba utilizada para el diagnóstico es la tomografía computerizada, es decir el TC abdominal (también conocido como escáner). Esta prueba nos permite ver la lesión y cómo afecta a los tejidos y órganos que están a su alrededor, lo que nos da una idea de la extensión del tumor para valorar si se puede intervenir quirúrgicamente y por tanto es resecable o no. También nos informa de la presencia de metástasis (lesiones del cáncer que saltan a otros órganos o tejidos). Muchas veces el TC es la primera prueba cuando los síntomas son dolor epigástrico y pérdida de peso, sin ictericia.
• Una vez se ha establecido el diagnóstico, es probable que haya que realizar una ecoendoscopia digestiva alta. Esto es un procedimiento bastante parecido a una gastroscopia pero que utiliza un tubo flexible diferente que lleva acoplado un sistema para realizar ecografías. A diferencia de la ecografía abdominal que comentábamos antes, esta prueba permite ver muchísimo mejor las lesiones del páncreas, al ser este más accesible, permitiendo también ver si afecta a otros órganos vecinos y sobre todo a las venas y arterias que pasan por la zona. Además la ecoendoscopia permite tomar biopsias de la lesión al permitir insertar una aguja que toma las biopsias.
• En algunos casos es necesaria la realización de una P.R.E. (colangiopancreatografía retrógada endoscópica). Este nombre tan complejo hace referencia a una técnica también similar a una gastroscopia pero que nos permite alcanzar el conducto de salida de la bilis (el colédoco) y a través del mismo pasar un contraste para una vez realizada una radiografía poder ver todos los conductos biliares y del páncreas. Esta técnica además tiene la capacidad de poder realizar tratamientos como la inserción de una prótesis en el conducto biliar o en el del páncreas, lo que permite desobstruirlos en el caso de una compresión por el tumor (el mecanismo es similar al de los stents utilizados en las arterias coronarias de los pacientes con procesos isquémicos del corazón – angina o infartos).
• A veces, cuando lo que se quiere es ver esos conductos biliares y pancreáticos, también se utiliza la resonancia magnética. Este procedimiento es muy sensible para ver estos conductos y es menos invasiva que la CPRE aunque a diferencia de esta no nos permite colocar prótesis en los conductos.

Dr. José Miguel Rosales Zábal

Especialista de la Fundación Española de Aparato Digestivo

Agencia Sanitaria Costa del Sol, Marbella (Málaga)

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Supervisado por Dr. Enrique Domínguez Muñoz

Experto de la Fundación Española de Aparato Digestivo

Hospital Clínico Universitario, Santiago de Compostela (La Coruña)

 Diagnóstico  Cáncer de Páncreas

Tratamiento del Cáncer de Páncreas

El tratamiento del tumor depende del estadio en el que se encuentre en el momento del diagnóstico. Tumores pequeños que no afectan a órganos vecinos, básicamente a las grandes arterias situadas cercanas al páncreas, son resecados quirúrgicamente. Tras la resección quirúrgica está indicada la realización de quimioterapia para reducir el riesgo de recidiva tumoral.

Los tumores que afectan órganos vecinos que dificultan la resección quirúrgica del mismo son tratados inicialmente mediante quimioterapia con la intención de reducir el tamaño del tumor y facilitar su extirpación quirúrgica. Nuevamente, la resección quirúrgica del tumor debe seguirse de un tratamiento quimioterápico para reducir el riesgo de recidiva.

Por último, tumores que se extienden a órganos distantes del páncreas en forma de metástasis son tratados mediante quimioterapia con la intención de evitar o retrasar el crecimiento del mismo.

La eficacia y seguridad de la radioterapia como tratamiento del cáncer de páncreas es discutible y su empleo no está aceptado salvo en pacientes concretos.

Junto al tratamiento del dolor, el cáncer de páncreas produce síntomas y complicaciones que deben ser tratados. El síntoma más frecuente y relevante es el dolor, que requiere del empleo de fármacos analgésicos en escala ascendente en cuanto a dosis y potencia de los mismos. Junto a éstos, la ablación guiada por ecoendoscopia de los nervios que transmiten el dolor, técnica denominada neurolisis del plexo celiaco, puede ser de utilidad.

Los tumores que no pueden ser resecados quirúrgicamente afectan frecuentemente  a  la  vía  biliar  y  a  la  salida  del  estómago, produciendo ictericia (tinte amarillo de la piel y los ojos) y vómitos. En ambos casos, el tratamiento endoscópico mediante el implante de prótesis biliar y duodenal es muy eficaz para su resolución.

Por último, y siendo uno de los pilares del tratamiento del cáncer de páncreas es el adecuado soporte físico y nutricional. Los pacientes con cáncer de páncreas tienden a presentar desnutrición, lo cual presenta un impacto negativo en cuanto a calidad de vida, tolerancia a la quimioterapia y finalmente en la supervivencia. Las causas por las que el cáncer de páncreas produce desnutrición son múltiples, pero una de ellas es por el desarrollo de insuficiencia pancreática exocrina. La insuficiencia pancreática exocrina es la normal tanto en los pacientes en los que se ha conseguido extirpar el tumor como en los que no. Esta insuficiencia conlleva la imposibilidad de digerir los alimentos y, por tanto, produce desnutrición y pérdida de peso, por lo que debe ser tratada adecuadamente mediante la sustitución de enzimas pancreáticas con cada una de las comidas. Finalmente, se aconseja que los pacientes con cáncer de páncreas mantengan una vida activa, lo que evita la pérdida de masa muscular que se ha asociado a peor tolerancia a la quimioterapia.

Dr. Antonio M. Moreno García

Especialista de la Fundación Española de Aparato Digestivo

Hospital Universitario Puerta del Mar (Cádiz)

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Supervisado por Dr. Enrique Domínguez Muñoz

Experto de la Fundación Española de Aparato Digestivo

Hospital Clínico Universitario, Santiago de Compostela (La Coruña)

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Supervisado en 2022 por el Dr. Daniel de la Iglesia García

Experto de la Fundación Española de Aparato Digestivo

Hospital Clínico Universitario, Santiago de Compostela (La Coruña)

Tratamiento – Cáncer de Páncreas