¿QUÉ ES?
La insuficiencia pancreática exocrina (IPEx) es una de las complicaciones principales de las enfermedades del páncreas y consiste en la incapacidad del páncreas para sintetizar la cantidad de enzimas (complejos proteicos) necesarias para la adecuada digestión de los alimentos. Aunque existen otras circunstancias en las que la IPE no está condicionada por falta de estas sustancias, sino por su ineficacia por estar alterada la anatomía intestinal normal y no mezclarse adecuadamente con la comida.
¿CUÁL ES LA FUNCIÓN DEL PÁNCREAS?
La función exocrina del páncreas es fundamental para la vida, ya que la secreción pancreática está formada principalmente por enzimas digestivas. Estas sustancias son las encargadas de “fragmentar” o hidrolizar los componentes de la alimentación en moléculas simples para poder ser absorbidas por la mucosa intestinal. El intestino es incapaz de absorber las moléculas complejas de la alimentación. Las enzimas pancreáticas están divididas en cuatro grupos: proteolíticas (fragmentan las proteinas), lipoliticas (fragmentan las grasas), glucolíticas (fragmentan los azucares) y nucleolíticas (rompen las cadenas de ADN y ARN).
¿QUÉ IMPORTANCIA TIENE LA INSUFICIENCIA PANCREÁTICA EXOCRINA?
Al carecer de estas enzimas no se pueden absorber los nutrientes de manera adecuada conllevando a un déficit nutricional severo que ocasiona graves perjuicios para el individuo y a la postre resulta fatal.
Dr. Francisco José García Fernández
Especialista de la Fundación Española del Aparato Digestivo
Hospital Universitario Virgen del Rocío (Sevilla)
IPE Qué es, causas y tipos¿QUÉ ES LA INSUFICIENCIA PANCREÁTICA EXOCRINA REVERSIBLE?
La IPE puede ser transitoria y reversible, como puede ocurrir durante una pancreatitis aguda, en la que por los fenómenos inflamatorios y/o necróticos (destrucción de tejido) del páncreas, la función productora está comprometida. Habitualmente se suele recuperar la función pancreática, pero esto depende en algunos casos del grado de destrucción de la glándula. En casos de pancreatitis necrotizante extensa y/o tras la realización de tratamientos quirúrgicos (necrosectomía) puede quedar cierto grado de IPE permanente. En el caso de pancreatitis alcohólica es posible que la función no se recupere adecuadamente por existencia de cierto grado de pancreatitis crónica subyacente no diagnosticada previamente. Es frecuente que pacientes con pancreatitis crónica enolica hayan tenido previamente episodios de pancreatitis aguda.
¿QUÉ ES UNA INSUFICIENCIA PANCREÁTICA EXOCRINA IRREVERSIBLE?
En la pancreatitis crónica se destruye el tejido funcional pancreático y se sustituye por tejido fibroso, ocasionando una IPE permanente. Esta entidad es el paradigma de la IPE y suele estar infradiagnosticada. Ocurre como consecuencia de fenómenos inflamatorios pancreáticos repetidos agudos (pancreatitis aguda de repetición) o persistentes (consumo de tabaco y/o alcohol). En la pancreatitis crónica también suele haber daño estructural de sistema ductal y es común que exista junto a esta falta de tejido funcional, un componente obstructivo asociado por estenosis (estrecheces) o por la formación de litiasis (cálculos) que obstruyen el flujo normal del conducto.
El cáncer de páncreas suele cursar con IPE, habitualmente por componente obstructivo sobre el conducto pancreático como consecuencia del crecimiento de tumor. Esta obstrucción también conlleva atrofia y cambios fibrosos similares a la pancreatitis crónica, por lo que también puede estar comprometida la función secretora, que acentúe la IPE. Otra causa de IPE en el cáncer de páncreas es la ictericia obstructiva que ocasiona el tumor por la compresión sobre el colédoco (conducto biliar principal), sobre todo los tumores de cabeza de páncreas. Los ácidos biliares son fundamentales para el correcto funcionamiento de las enzimas lipoliticas. La cirugía del cáncer de páncreas también puede ocasionar una IPE, por resección del tejido pancreático cuando se realiza con fines curativos. Es importante detectar la IPE en el cáncer de páncreas, para incluir dentro de la estrategia terapéutica la administración de suplementos de enzimas pancreáticas, que van a contribuir a mejorar la calidad de vida de estos pacientes.
Otra causa menos frecuente de IPE es la Fibrosis Quística, que es una enfermedad hereditaria autosómica recesiva, cuyo gen causante se encuentra en el brazo largo del cromosoma 7.
¿EXISTEN CAUSAS DE INSUFICIENCIA PANCREÁTICA EXOCRINA NO PANCREÁTICAS?
Existen otras causas de IPE de causa no pancreática, como ocurre en los pacientes operados de estomago, con by-pass intestinales (cirugía bariátrica) en los que no se consigue una mezcla adecuada de las enzimas con los alimentos de modo que no pueden ser digeridos adecuadamente.
LA INSUFICIENCIA PANCREÁTICA EXOCRINA, ¿SE ASOCIA A OTRAS ENFERMEDADES O SÍNTOMAS?
En el páncreas también se producen hormonas fundamentales para el equilibrio metabólico, principalmente la insulina. Es frecuente que la IPE por destrucción de tejido glandular funcional (principalmente pancreatitis crónica) se acompañe de insuficiencia de insulina, con el desarrollo de una diabetes mellitus que contribuye al deterioro clínico de estos pacientes. En estos casos es importante complementar el tratamiento con insulina para tener un adecuado control de la glucemia.
Dr. Francisco José García Fernández
Especialista de la Fundación Española del Aparato Digestivo
Hospital Universitario Virgen del Rocío (Sevilla)
¿Cómo se diagnostica la insuficiencia pancreática exocrina?
Para detectar una insuficiencia pancreática exocrina existen dos grupos de tests, los que analizan la función pancreática de forma directa y los que la analizan de forma indirecta. Los test directos implican la estimulación del páncreas mediante comida u hormonas para posteriormente analizar el jugo duodenal y cuantificar el contenido dependiente de la secreción pancreática. Los tests indirectos miden las consecuencias de la insuficiencia pancreática y son más fáciles de realizar.
¿CUÁLES SON LAS PRUEBAS DIRECTAS?
1. Test de secretina-CCK
Se requiere la colocación de un tubo situado en el duodeno para recoger la secreción pancreática. Posteriormente se administra el estimulante pancreático (secretina-CCK) y se recoge la secreción procedente del páncreas durante una o dos horas.
Es la prueba más eficaz para el diagnóstico de la pancreatitis crónica, considerándose el método de referencia. Sin embargo, al ser una prueba invasiva y compleja, se realiza sólo en determinados centros de referencia. Según los resultados obtenidos, permite la clasificación del grado de función exocrina en leve, moderada y grave, según el porcentaje de reducción de la secreción pancreática
¿CUÁLES SON LAS PRUEBAS INDIRECTAS?
1. Tripsinógeno sérico
Consiste en medir la cantidad de tripsinógeno presente en la sangre. Es un test sencillo y muy útil para detectar insuficiencia pancreática avanzada, sin embargo no es muy sensible para las fases más precoces.
2. Cuantificación de grasa en heces
Consiste en tomar una dieta específica rica en grasas para posteriormente medir la cantidad de grasa presente en las heces (esteatorrea) durante tres días. La esteatorrea aparece cuando se ha perdido al menos el 90% de la secreción pancreática habitual. Por tanto, la medición de grasa en heces es sólo útil para el diagnóstico de insuficiencia pancreática avanzada.
3. Medición de Quimotripsina y elastasa en heces
Son enzimas presentes en la secreción pancreática que permanecen relativamente estables a lo largo de la digestión y durante todo el trayecto del aparato digestivo.
Se diferencian en que la elastasa es algo más estable que la quimotripsina y puede realizarse bajo tratamiento con enzimas pancreáticas.
4. Test de pancreolauril
Tras la ingesta de una comida de prueba que contiene dilaurato de fluoresceína, éste es digerido por la secreción pancreática. Tras su digestión, la fluoresceína se absorbe rápidamente por la pared intestinal siendo posible medir su concentración en sangre (indicador indirecto de la función del páncreas). Si se administra una inyección de secretina previamente, la sensibilidad del test aumenta y permite detectar todos los casos en fases avanzadas/moderadas y tres cuartas partes de los casos leves.
5. Test de aliento
En esta prueba se administra junto a una comida de prueba una sustancia “marcada” (13C-MTG). Tras la digestión duodenal por la acción de la lipasa pancreática, la sustancia “marcada” se absorbe y se metaboliza en el hígado, dando lugar a la liberación de 13 CO2 (CO2 “marcado”) que es eliminado en el aire espirado. La cantidad de 13 CO2 en muestras de aliento se puede medir, reflejando de forma indirecta la función pancreática exocrina. Esta prueba es simple, no invasiva y muy eficaz en el diagnóstico de mala digestión grasa, con alta sensibilidad y especificidad, por lo que puede sustituir a la cuantificación de grasa fecal en la práctica clínica.
Dra. Cristina Carretero Ribón
Especialista de la Fundación Española del Aparato Digestivo
Clínica Universitaria de Navarra
Tratamiento de la insuficiencia pancreática exocrina
El tratamiento de la insuficiencia pancreática exocrina se realiza principalmente con suplementación de enzimas pancreáticas. Su uso dependerá de la cantidad y la composición de la comida a ingerir, la función residual del páncreas y los objetivos que el médico se plantee con el tratamiento:
– eliminación de la esteatorrea
– reducción de los síntomas abdominales de maldigestión: distensión abdominal y diarrea
– mejorar el estado nutricional
¿HAY QUE CAMBIAR SU DIETA SI PADECE INSUFICIENCIA PANCREÁTICA EXOCRINA?
Clásicamente se recomendaba a todos los pacientes una dieta baja en grasa (20 gramos al día o inferior). Los últimos estudios realizados han demostrado que la dieta baja en grasa, no solo puede ser insuficiente para el tratamiento de los síntomas, si no que puede a su vez contribuir a aumentar el déficit de vitaminas liposolubles que ya sufren estos pacientes y empeorar su estado nutricional global. Además, actualmente sabemos que la dieta rica en grasa estimula la secreción pancreática residual del paciente.
SI TENGO IPE, ¿TENGO QUE TOMAR ENZIMAS PANCREÁTICAS?
Los pacientes con IPE que tengan pérdida de peso, excreten más de 15 g de grasa con una dieta de 100 g de grasa al día y los que presentan síntomas relacionados con la esteatorrea, deben tomar enzimas pancreáticas. En pacientes asintomáticos y con una excreción de grasa en heces menor de 15 g, también pueden prescribirse para mejorar/normalizar los niveles en de vitaminas liposolubles (A, D, E, K), prealbúmina y ferritina.
MI MÉDICO ME HA PRESCRITO ENZIMAS PANCREÁTICAS, ¿CÓMO DEBO TOMARLAS?
La suplementación con enzimas pancreáticas debe sustituir la función digestiva del páncreas que, en condiciones normales se activa cuando comemos, por tanto los pacientes deben tomar las enzimas con todas las comidas que realicen.
La dosis recomendada es 50000 UI (unidades internacionales) con las comidas principales y 25000 UI con los snacks (comidas menos cuantiosas como las realizadas a media mañana o en la merienda).
ADEMÁS DE LAS ENZIMAS PANCREÁTICAS, USTED PUEDE NECESITAR…
– Suplementos con triglicéridos de cadena media, que son directamente absorbidos por el intestino, lo que aumentará las calorías consumidas.
– Suplementos de vitaminas liposolubles: A, D, E y K.
DIETA RECOMENDADA
La insuficiencia pancreática exocrina lleva a la disminución de la absorción de grasas en el intestino delgado por alteración en la producción de las enzimas pancreáticas.
1) Realizar 5 comidas diarias en cantidad moderada, masticando despacio para facilitar la digestión, siempre será beneficioso. Evite las comidas copiosas y los periodos de ayuno prolongado.
2) La dieta rica en fibra parece incrementar la secreción de lipasa pancreática , pero además inhibe la actividad de la lipasa pancreática en más del 50%, así que su uso es discutido y no se considera adecuado.
3) Además de estas recomendaciones dietéticas, su médico puede indicarle que tome enzimas pancreáticas para mejorar la digestión y reducir el dolor abdominal. Tómelos con cada comida. Ello le permitirá realizar una dieta normal sin molestias abdominales ni trastornos en el hábito intestinal.
4) Puede requerir además un tipo especial de aceite MCT (triglicéridos de cadena media). Este aceite se absorbe sin necesidad de la actuación de las enzimas pancreáticas. Su sabor es diferente. No es apto para cocinar, pero sí puede añadirlo a platos preparados o formando parte de salsas, como aliño para ensaladas o sobre pan tostado. En exceso puede producir náuseas, y dolor abdominal por lo que debe usarlo en pequeñas cantidades y aumentarlo progresivamente. Para un adulto no son necesarios más de 40 mL al día, lo que corresponde a 4 cucharadas soperas repartido en 3 ó 4 tomas.
5) Si no consigue mantener el peso y un adecuado estado nutricional puede ser necesario que su médico le prescriba suplementos nutricionales, así como suplementos de vitaminas y minerales.
Dr. Susana Jiménez Contreras
Especialista de la Fundación Española de Aparato Digestivo
Xanit Internacional Hospital (Benalmádena, Málaga)
