Colitis Ulcerosa

¿POR QUÉ SE PRODUCE LA COLITIS ULCEROSA?

No hay una sola causa que produzca esta enfermedad.  Se considera que es la consecuencia de la interacción compleja, no bien conocida, de factores ambientales (alimentarios e infecciosos) con la flora intestinal en la pared intestinal y con una predisposición genética lo que provocan una respuesta inflamatoria anómala que se perpetúa en el tiempo, convirtiéndola en crónica, produciendo la enfermedad. El mecanismo es mediado por  los glóbulos blancos (sistema de defensa inmune) quienes, atacan al propio cuerpo por equivocación produciendo inflamación especialmente a nivel intestinal desencadenando sangrado, dolor y úlceras. También se asocia su aparición en pacientes exfumadores o no fumadores. La colitis ulcerosa es de carácter poligénica y multifactorial.

¿QUÉ SÍNTOMAS INTESTINALES PRODUCE?

 Puesto que la colitis ulcerosa es una enfermedad inflamatoria crónica que afecta al colon, los síntomas intestinales serán los derivados de dicha inflamación del colon. En la mayoría de las ocasiones la enfermedad se manifiesta en forma de brotes que se intercalan con fases poco o nada sintomáticas. El síntoma más frecuente es la presencia de sangre en las heces, siendo referido por 9 de cada 10 pacientes. Los síntomas van a depender de la extensión de colon que se afecte y de la gravedad de dicha afectación. Es frecuente encontrar diarreas o heces poco consistentes, con sangre o mucosidad, necesidad imperiosa de defecar sin apenas poder contenerse (urgencia rectal), sensación continua de querer defecar que no termina de aliviarse incluso tras la deposición (tenesmo), ventoseo con mucosidad y sangre sin apenas heces (esputos rectales), dolorimiento abdominal…

¿QUÉ SÍNTOMAS EXTRAINTESTINALES PRODUCE?

En  algunas ocasiones, casi siempre en situaciones más graves, puede aparecer fiebre, pulso rápido (taquicardia), pérdida de peso o incluso naúseas y vómitos. También puede aparecer dolor de articulaciones, inflamación en los ojos (epiescleritis) y nódulos dolorosos en las piernas (eritema nodoso).  

¿SIEMPRE QUE SE TENGA DIARREA Y/O SANGRE SIGNIFICA QUE TENGO UNA COLITIS ULCEROSA?

No. La presencia de diarreas con o sin sangre o la emisión de sangre por el ano sin otros síntomas no significa que necesariamente se tenga una colitis ulcerosa. Existen muchas enfermedades que pueden producir síntomas parecidos a los descritos en la colitis ulcerosa, desde gastroenteritis infecciosas, hemorroides, presencia de pólipos en el colon, enfermedad celíaca, problemas endocrinos, uso de determinados fármacos, enfermedades que causan malabsorción, enfermedades en el páncreas, etc. En muchas ocasiones la presencia de crisis de dolorimiento abdominal como “retortijones” con despeños diarreicos puede ser la manifestación de un colon irritable o una intolerancia a la lactosa. Es importante consultar con su médico para establecer la causa de los síntomas.

¿CÓMO SE DIAGNOSTICA LA COLITIS ULCEROSA?  

Colonoscopia

La colonoscopia es la técnica de elección para el diagnóstico de la colitis ulcerosa ya que permite visualizar toda la mucosa del colon así como la toma de muestras. Estas dos características son de utilidad, ya que permiten valorar la intensidad de la enfermedad, la extensión de la afectación y posibles complicaciones como son las sobreinfecciones o incluso la degeneración hacia lesiones malignas.  

Otras técnicas de imagen

-Radiografía simple: No es de utilidad en el diagnóstico de la colitis ulcerosa, sin embargo sí puede ser de utilidad en casos en los que se sospeche una colitis ulcerosa severa.

-Gastroscopia: No es útil en el diagnóstico de la enfermedad, sin embargo se recomienda realizarla en casos en los que existan síntomas que sugieran patología gástrica.

-Enterosocopia con cápsula: Es útil en los casos en los que se haya diagnosticado una colitis indeterminada. No es necesario su uso en la colitis ulcerosa.

-Colonografía virtual: Puede realizarse mediante scanner o mediante resonancia magnética.  Por sus características, no es posible detectar pequeñas erosiones en la mucosa colónica, por lo que no supone una alternativa a la colonoscopia convencional.

 ¿QUÉ TRATAMIENTO EXISTE PARA LA COLITIS ULCEROSA?

Actualmente no existe un tratamiento que cure de forma definitiva esta enfermedad, aunque si disponemos de medicamentos que la controlan. La relación de medicamentos y procedimientos, que podemos usar ha ido aumentando con los años.

Dentro de los tratamientos que podemos usar para controlar la inflamación encontramos:

-Salicilatos.

-Antibióticos.

-Corticoides.

-Inmunomoduladores o inmunosupresores.

-Terapias biológicas.

-Granulocitoaferesis

-Tratamiento quirúrgico

¿QUÉ SON LOS SALICILATOS?

También se llaman aminosalicilatos. Dentro de éstos encontramos la mesalazina (5-ASA) y la sulfazalacina. Son medicamentos que reducen la inflamación intestinal. Suelen ser el primer escalón de tratamiento en los brotes leves o moderados y son muy usados en el tratamiento de mantenimiento de la colitis ulcerosa.

Estos medicamentos se pueden usar por vía oral en forma de comprimidos, capsulas o granulados o por vía rectal (a través del ano) en forma de supositorios, espumas y enemas. Las formulaciones rectales se suelen aplicar en aquellos casos donde la enfermedad está limitada al colon izquierdo (colon descendente, sigmoide y recto). En algunas ocasiones puede ser necesario usar las dos vía de administración, precisando la vía oral y rectal.

Es muy importante mantener esta medicación una vez que se consigue el control del brote, ya que se ha comprobado que son medicamentos eficaces para prevenir recaidas y se postula un efecto protector frente al desarrollo de cáncer de colon.

¿SE PUEDEN USAR LOS ANTIBIÓTICOS EN EL TRATAMIENTO DE LA COLITIS ULCEROSA?

El uso de los antibióticos en la colitis ulcerosa se suele reservar para aquellas situaciones que se pueden considerar complicaciones como son las fístulas y los abscesos, así como para el tratamiento de las reservoritis (inflamación del intestino que queda después de una cirugía donde se extirpa el colon, el tratamiento quirúrgico se verá más adelante).

Los antibióticos más usados son el metronidazol, el ciprofloxacino y recientemente se está empleando la Rifaximina. Se pueden usar solos o combinándolos.

¿QUÉ PAPEL TIENEN LOS CORTICOIDES?

Los corticoides o glucocorticoides son fármacos antiinflamatorios muy eficaces en el control de los periodos de actividad o brotes de la enfermedad. Se pueden usar por via oral, intravenosa y rectal durante algunas semanas, intentando la reducción progresiva de la dosis empleada hasta intentar suspenderlos.

Los glucocorticoides usados con más frecuencia son la prednisona y la prednisolona.

Estos medicamentos gozan de mala fama, debido a sus efectos adversos entre los que se encuentran, efectos cosméticos como son aparición de acné, aumento del vello corporal, estrías, entre otras. Otros efectos secundarios son el nerviosismo, el insomnio, diabetes, cataratas e incluso osteoporosis. La mayoría de los efectos secundarios desaparecen al suspender el tratamiento. Respecto a la osteoporosis, para evitarla, cuando se inicia tratamiento con estos medicamentos se suelen administrar suplementos de calcio y vitamina D.

Cuando usamos los corticoides, según si existe respuesta a los mismos o no y si se pueden dejar de usar,se pueden definir unas situaciones:

-Corticoresistencia: es aquella situación en la que pese a la administración de los medicamentos no existe respuesta.

-Corticodependencia: es aquella situación en la que existe respuesta de la enfermedad inicialmente, pero reaparecen los síntomas inflamatorios al intentar suspender los corticoides o al poco tiempo de haberlos usado.

Ante estas situaciones, se planteará el uso de otros tratamientos, que se describen más adelante.

¿Es cierto que existen corticoides que se toman por vía oral con efecto tópico?

Se han desarrollado varias moléculas de la familia de los corticoides, que se toman por via oral con escaso paso a la sangre, por lo que ejercen su efecto al liberarse en el intestino de una forma tópica como un “enema” y presentan escasos efectos secundarios propios de los glucocorticoides. En este grupo encontramos la budesonida y el dipropionato de beclometasona.

¿QUÉ SON LOS INMUNOSUPRESORES?

Los inmunosupresores o inmunomoduladores, son medicamentos que intentan regular nuestro sistema inmune para controlar de una forma duradera la actividad de la colitis ulcerosa. Se suelen usar en un segundo escalón de tratamiento, cuando no existe respuesta a los corticoides (corticorresistencia) o cuando no podemos dejar de usarlos (corticorrefractariedad).

Los inmunosupresores que usamos son:

-La azatioprina y la mercaptopurina. Son fármacos seguros, pero cuando se comienzan a usar,  se deben planificar visitas más frecuentes con estudios analíticos para prevenir la aparición efectos no deseados como la anemia, la leucopenia (disminución del numero de células defensivas en la sangre) o las alteraciones en el hígado (hepatitis). Otras aunque raras, no se pueden prevenir como son las pancreatitis aguda (inflamaciones del páncreas). Una de sus desventajas es que su efecto no es tan rápido como los corticoides, siendo necesario esperar unas 12 semanas para apreciar efectos óptimos.

-Ciclosporina. Se usa de forma intravenosa en los brotes graves donde no hay respuesta a corticoides, en pacientes que no han usado previamente la azatioprina o la mercaptopurina. Una vez controlado el brote agudo, se administra via oral en paralelo a corticoides y la azatioprina o mercaptopurina. Normalmente cuando se emplea esta medicación, se emplean medidas de aislamiento para proteger al paciente de infecciones.

-Otros inmunomoduladores como el metotrexato, el tacrólimus y el micofenolato mofetil, no tienen un papel definido en la colitis ulcerosa.

¿QUÉ SON LAS TERAPIAS BIOLÓGICAS?

Desde la introducción de los fármacos biológicos en el tratamiento de la enfermedad inflamatoria intestinal (EII) ha cambiado el manejo de la misma. Se trata de una serie de nuevos medicamentos diseñados por ingeniería genética, a partir de cultivos celulares. Su peculiaridad radica en que  actúan a nivel de algunos de los pasos concretos  que intervienen en la inflamación de los tejidos del cuerpo, bloqueando  la acción de moléculas claves de la inflamación. De una forma teórica , su  acción es más fisiológica dentro del organismo con una diana concreta contra la que actúan. Con ellos no se consigue curar la enfermedad, pero se puede llegar a conseguir la desaparición o la reducción de la sintomatología y la desaparición de las lesiones mucosas.

No solo se usan en la Enfermedad Inflamatoria Intestinal, sino que se usan en otras enfermedades con mecanismos inflamatorios como es el caso de la Artritis Reumatoide y la Psoriasis.

¿De qué fármacos biológicos disponemos?

Actualmente disponemos de dos fármacos aprobados para su uso en Colitis Ulcerosa, el Infliximab y Adalimumab

-El Infliximab actua contra el factor de necrosis tumoral alfa (TNF-α). Su administración se realiza por via intravenosa en un centro hospitalario, habitualmente en las Unidades de Hospital de Dia, donde se acude de forma ambulatoria, se aplica la dosis y se marcha a casa tras la misma. Se suele usar en un periodo inicial llamado de inducción donde se administra con esquema 0-2 y 6 semanas y posteriormente se administra cada 8 semanas. Según la evolución de la enfermedad puede ser oportuno aumentar la dosis o reducir el periodo entre cada administración del medicamento.

-El Adalimumab. Su mecanismo de acción es igual que el del Infliximab. Su administración se realiza con jeringas precargadas con la dosis oportuna de forma subcutánea. No es necesaria su aplicación en un centro hospitalario, se puede realizar en casa. Se administra una dosis inicial de 160mg y a las dos semanas otra de 80mg. Posteriormente el mantenimiento se suele hacer con una administración de 40mg cada 2 semanas. Si se considera oportuno se puede acortar el intervalo entre las dosis.

¿Dónde se usan los biológicos?

El uso de estos medicamentos se suele indicar por médicos expertos, en situaciones en los que la enfermedad no se controla con otro tipo de medicación como los inmunosupresores o estamos ante una situación de gravedad que precisa una intervención más enérgica.

¿Son seguros los fármacos biológicos?

Con la universalización de estos tratamientos, en las situaciones en las que están indicados, nos encontramos ante  situaciones que no se nos presentaban hasta ahora, como es el  riesgo  de desarrollo y manejo de las infecciones, como es el caso de la tuberculosis. Por este motivo, antes de iniciar la administración de estos medicamentos, su médico realizará una radiografía de tórax y una prueba del Mantoux o tuberculina para valorar si padece una tuberculosis, ya que si la padece se deberá administrar una medicación profiláctica previa al uso de biológicos; en caso contrario se podrían administrar sin problemas este tipo de medicamentos.

En caso de que apareciera algún tipo de infección mientras el paciente recibe este tipo de tratamiento, debe contactar con su médico que le indicará la pauta de actuación a seguir.

Pero no son únicamente complicaciones  infecciosas, si no que existen manifestaciones  que involucran a otros órganos y sistemas; siendo las manifestaciones cutáneas  las más frecuentes. Suelen presentarse como erupciones, alopecia, eritema multiforme y psoriasis. No suele ser necesario suspender la medicación y habitualmente responde a tratamientos prescritos, por lo que se considera fundamental el seguimiento multidisciplinar de los pacientes.

Con los datos actuales, podemos afirmar que son tratamientos seguros.

¿QUÉ ES LA GRANULOCITOAFERESIS?

La granulocitoaferesis consiste en realizar un filtrado de la sangre, como una “diálisis” donde se eliminan células  (granulocitos y monocitos) que componen el sistema inmune al pasar por un filtro de Diacetato de Celulosa.

La granulocitoaferesis se ha aplicado en diversas enfermedades. Inicialmente se desarrolló para el tratamiento de pacientes con cáncer.  En el momento actual, además de la EII, la enfermedad con que se tiene mayor experiencia en la aparición de la granulocitoaféresis, es la Artritis Reumatoide.

¿En que situaciones se puede emplear la granulocitoaferesis en la Colitis Ulcerosa?

-Existen cuatro casos fundamentales:

– En pacientes corticodependientes (aquellos que no pueden suspender el tratamiento con corticoides) en los que se inicia tratamiento con azatioprina, mientras ésta hace efecto, se realiza este tratamiento como puente; así como aquellos casos donde exista intolerancia o ineficacia de la azatioprina.

-En pacientes en edad pediátrica

-En casos de pacientes corticorrefractarios (sin respuesta a corticoides) siempre y cuando no sea una situación clínica grave que precise medicación más energica.

-Pacientes en los que estén contraindicados los corticoides  o los inmunosupresores o los fármacos biológicos

¿QUÉ PAPEL TIENE EL TRATAMIENTO QUIRÚRGICO EN LA COLITIS ULCEROSA?

Respecto al papel de la cirugía en la colitis ulcerosa debemos distinguir entre dos escenarios: la situación de urgencia y la situación de agotamiento o falta de respuesta al tratamiento médico.

-Cirugia programada: se suele recurrir a ella cuando existe un fracaso de las alternativas médicas de tratamiento. Otra situación en la que debemos recurrir a ella, es cuando en una de las colonoscopias de control (las que se realizan para detectar lesiones tumorales o pretrumorales) aparece en el estudio microscópico de las biopsias un patrón de crecimiento anormal de las células. Esto se denomina displasia y es un precursor del cáncer,por lo que la cirugía puede estar indicada cuando no es posible el tratamiento endoscópico o éste resulta incompleto.

-Cirugia urgente: suele ser necesaria en situaciones donde existe una gravedad importante o existen complicaciones graves de la colitis ulcerosa como es la hemorragia colónica masiva, el megacolon tóxico tras fracaso del tratamiento médico, la perforación del colon y  en algunos casos donde existen abscesos en cavidad abdominal que no se controlen con tratamiento medico combinado con tratamiento de drenaje percutáneo.

¿Qué tipo de cirugía se puede realizar?

Dependiendo de las características de la enfermedad, del paciente y la decisión consensuada médico-paciente se puede realizar varios tipos de intervención:

-Colectomia o proctocolectomia total con ileostomía. Consiste en extirpar el colon sin o con el  recto (cuando se hace se llama proctocolectomia), dejando una abertura  (estoma) del intestino delgado (ileon) a la piel, por donde saldrán las heces. Para recoger las heces se coloca una bolsa plástica que el paciente va recambiando. Se suele emplear cuando no es posible realizar anastomosis (empalme) entre ileon (intestino delgado) y ano, como son los casos donde existe incontinencia anal o es una indicación de cirugía urgente.

-Proctocolectomia y anastomosis (empalme) ileo-anal con reservorio. Se elimina el colon y el recto enfermos. Se conservan los esfínteres anales, con lo que se mantiene la continencia anal. Se crea una especie de bolsa interna con el intestino delgado (reservorio de ileon) que se conecta con el ano. Temporalmente, en algunos casos se puede realizar además una ileostomía transitoria (abertura del intestino a al piel por donde salen las heces) que se mantiene unos meses y se elimina posteriormente cuando se tiene la seguridad que el reservorio funciona correctamente.

La enfermedad inflamatoria intestinal (EII) puede favorecer el desarrollo de malnutrición energético-proteica (MEP) y déficits de micronutrientes como consecuencia de alteraciones metabólicas asociadas al propio proceso  inflamatorio y por la sintomatología que puede condicionar una menor ingesta y/o malabsorción.

Los trastornos nutricionales se observan, en ocasiones, en los casos de Colitis Ulcerosa  e influyen negativamente en el curso de la  enfermedad. Por lo que el soporte nutricional debe considerarse como parte integral del tratamiento primario de la enfermedad.

Recomendaciones  en fase de remisión

1. La gran mayoría de pacientes pueden seguir una dieta absolutamente normal: variada, equilibrada y saludable

2. Ningún alimento ha demostrado desencadenar o empeorar la enfermedad. Hay que excluir  por lo tanto únicamente aquellos alimentos que reiteradamente se tolere mal.

3. Pueden consumirse alimentos con fibra en cantidades normales, teniendo en cuenta que la fibra soluble (legumbres, manzana, plátano, cítricos sin piel, fresas, pera) puede ser beneficiosa para el intestino grueso.

4. No eliminar de la dieta la leche y sus derivados si no existe intolerancia a los mismos ya que son una fuente imprescindible de calcio y vitamina D.  En casos de intolerancia a la Lactosa, se recomienda consumir leche sin lactosa. Además la mayoría de pacientes que no toleran la leche pueden tolerar otros derivados lácteos como el yogur y los quesos curados. Cabe recordar que la intolerancia a los lácteos depende de la lactosa y no de la grasa que contienen, por lo que no hay motivo para sustituir los productos lácteos enteros por otros desnatados o semidesnatados.

Recomendaciones en fase activa

1. Planificar la alimentación según la guía para la elección de alimentos que le propuesta más adelante. Está basada en los efectos que producen dichos alimentos en la mayoría de pacientes y sirve como orientación, pero debe guiarse por las normas expuestas a continuación.  Si  no se  encuentra relación  entre un alimento y los síntomas digestivos, no es necesario eliminarlo de la dieta.

2. Comer poca cantidad y varias veces al día; lo ideal es repartirlas en 6 tomas (desayuno, media mañana, comida, merienda, cena y post-cena)

3. Coma despacio y en un ambiente tranquilo. Masticar bien.

4. Reposar sentado hasta media hora después de las comidas principales.

5. Tomar los líquidos y el agua en pequeñas cantidades. Hacerlo fuera de las comidas. Ajustar la cantidad de líquidos bebidos, a la cantidad de los que se pierden con las deposiciones. Elegir soluciones rehidratantes de farmacia o limonada alcalina (1litro de agua, dos cucharadas soperas de azúcar, media cucharada pequeña, de sal y de bicarbonato, y el zumo de un limón mediano), o bebidas isotónicas, posteriormente incorporar agua o agua de arroz (50 g de arroz y una zanahoria grande pelada, un litro y medio de agua con sal, hervir durante 20 minutos, a fuego medio).

6. No tomar alimentos ni muy fríos, ni muy calientes, ya que pueden aumentar la cantidad y disminuir la consistencia de las heces.

7. Realizar cocinados sencillos (hervidos, en su jugo, plancha, vapor, horno) y evite los fritos, rebozados, empanados y guisos.

8. Condimentar los platos con sal, excepto cuando el médico indique lo contrario.

9. Evitar tomar café, té, alcohol, chocolate y bebidas con gas.

10. Ciertos alimentos como las frutas, verduras, legumbres, leche y derivados inclúyalos progresivamente según le recomendamos más adelante. Si alguno de estos alimentos se tolera mal, hay que retirarlo e intentar incorporarlo de nuevo más adelant

GUÍA PARA SELECCIÓN DE ALIMENTOS

1. Las frutas recomendadas al principio son: plátano, pera y manzana, bien maduras, sin piel, y elaboradas en compota, asadas o trituradas y dulce de membrillo.

2. Las verduras y hortalizas como la patata, zanahoria, boniatos, calabacín y calabaza, son bien toleradas desde el principio. Comenzar con la patata y zanahoria, posteriormente  incorporar boniato, calabaza y calabacín y posteriormente el resto.

Cocinar las verduras primero en puré y mezcladas con patata, después cocinadas solas y en purés, posteriormente enteras y más tarde, si la tolerancia es buena, incorpórelas frescas.

3. Incorporar la leche y derivados de la siguiente manera: 1º yogures, 2º queso fresco, 3º cuajada, 4º leche desnatada y por último leche entera, flan y natillas.

La leche sin lactosa se usará en los casos de intolerancia a la Lactosa. No sustituir por leche de soja o leche de arroz, almendra, etc.

4. Introducir las legumbres, primero cocinadas y trituradas con batidora y pasadas por el pasapurés, después trituradas con batidora y, si se toleran bien,  tomarlas enteras.

5. Preparar el arroz o las pastas  hervidos, en sopas con poco caldo o seco con un poco de aceite y alguna hierba aromática.

6. Tomar las carnes y pescados hervidos, a la plancha, al horno o papillote.

7. Consumir el huevo  pasado por agua, cocido o en tortilla usando poco aceite.

8. El aceite más aconsejado es el de oliva. Se puede utilizar con moderación para aliñar en crudo o para cocinar.

Cuando mejoren los síntomas, se deben ir reintroduciendo progresivamente todos los alimentos hasta lograr una alimentación completa, saludable y variada. 

NUTRICION ENTERAL Y PARENTERAL

En general, y como en  otras situaciones clínicas el uso de nutrición artificial está indicado cuando el estado nutricional no se puede mantener de forma adecuada mediante la dieta oral convencional.  En este caso la nutrición  enteral con fórmulas definidas suele ser  de elección.

La nutrición enteral puede ser parcial, complementaria  a la dieta convencional para alcanzar los requerimientos del paciente y puede ser total (cuando sólo se usa nutrición enteral).

El soporte nutricional artificial en la Colitis Ulcerosa está  indicado en brotes con actividad grave,  sobre todo si se prevé la necesidad de tratamiento quirúrgico a corto plazo o exista malnutrición energético-proteica  asociada.

Siempre que sea  posible se prefiere  el soporte nutricional mediante nutrición enteral porque incluso en pacientes graves es bien tolerada y  presenta menor tasa de complicaciones infecciosa comparada con la nutrición parenteral.

En casos extremos, cuando es imposible cubrir los requerimientos necesarios del paciente mediante la nutrición enteral, está indicada la nutrición parenteral.

La nutrición parenteral también está indicada en los  pacientes con Colitis Ulcerosa que presenten alguna complicación que contraindique la nutrición enteral: Megacolon tóxico, íleo paralítico, perforación intestinal, hemorragia  severa u obstrucción intestinal.

Además del material en esta página, te invitamos a consultar Mes Saludigestivo Colitis Ulcerosa.