Es una enfermedad infamatoria crónica que afecta de manera difusa, y prácticamente en exclusiva, a la mucosa del colon.
A continuación se ofrece información de interés sobre causas, síntomas, diagnóstico y tratamiento de esta patología.
¿QUÉ ES?
Es una enfermedad infamatoria crónica que afecta de manera difusa, y prácticamente en exclusiva, a la mucosa del colon. Se atribuye la primera descripción de la enfermedad al Dr. Samuel Wilks en 1859.
La inflamación se inicia en el recto, sólo excepcionalmente está libre de enfermedad, y se extiende en continuidad al resto del colon, sin haber áreas respetadas, deteniéndose de manera brusca en la válvula ileocecal. No suele afectar al intestino delgado, y si hay inflamación en el intestino delgado distal (ileon), ésta suele ser leve y por continuidad, más que por afectación propia de la enfermedad, denominándose “ileitis por reflujo”.
Se caracteriza por una inflamación limitada a la mucosa, con erosiones y ulceraciones, con sangrado fácil, siendo la clínica característica la presencia de una diarrea sanguinolenta, habitualmente acompañada de pujos mucopurulentos, dolor abdominal, sensación de evacuación incompleta y a veces fiebre.
Estas características son las que principalmente la distinguen de la Enfermedad de Crohn, que es otra enfermedad inflamatoria del intestino con la que suele haber confusión. No obstante hay pacientes que presentan características mixtas entre ambas enfermedades, no pudiendo etiquetarse de una de ellas en concreto, denominándose en estos casos como Colitis Indeterminada.
La inflamación no tiene porque afectar siempre a la totalidad del colon, existiendo formas parciales de afectación. Según hasta donde alcance la actividad inflamatoria se puede clasificar en varios subtipos:
- Proctitis (30-40%): afectación del recto. Se suele hacer una diferencia cuando afecta al recto y sigma denominándose proctosigmoiditis.
- Colitis izquierda (30-40%): afectación hasta el ángulo esplénico.
- Pancolitis o colitis extensa (20%): afectación mas allá del ángulo esplénico. Hasta hace poco se denominaba colitis subtotal si llegaba sólo hasta ángulo hepático, pero en las ultimas revisiones se ha suprimido esta definición.
Es muy importante conocer la extensión de la enfermedad, dado que puede condicionar el tipo de medicación a utilizar para controlar la enfermedad, dado que existen en el mercado fármacos con distintas vías de administración (oral y rectal) y actuación preferente sobre algún área específica del intestino.
El curso de la enfermedad suele ser heterogénea en forma de brotes de actividad, alternando con periodos de remisión. Es imprevisible el número, la cadencia y la gravedad de estos brotes y periodos de inactividad, existiendo gran variabilidad entre pacientes e incluso en el mismo paciente. De modo que es importante que el paciente no se alarme ante el conocimiento de casos de especial gravedad, dado que este comportamiento no tiene porqué reproducirse en él.
¿Por qué se produce?
A día de hoy la colitis ulcerosa no tiene una causa identificable, por eso se denomina también como colitis ulcerosa idiopática.
Existen otros procesos que cursan con inflamación y ulceración de la mucosa intestinal en los que si se puede identificar una causa etiológica, y se denominan según el agente causal, como colitis infecciosas, colitis por falta de aporte sanguíneo (colitis isquémicas), colitis secundarias al daño por fármacos o radiación (colitis actínica)…
La teoría causal mas aceptada orienta hacia un origen polifactorial involucrando a factores genéticos, inmunológicos y del medio ambiente. De manera que existiría una desregulación en la respuesta inflamatoria frente a la flora bacteriana intestinal y a otros antígenos intraluminales, en personas susceptibles genéticamente.
Dr. Francisco García Fernández
Especialista de la Fundación Española de Aparato Digestivo
Hospital Virgen del Rocío, Sevilla
¿Qué síntomas produce?
Podemos clasificar los síntomas de la colitis ulcerosa en síntomas intestinales y extraintestinales.
¿Qué síntomas intestinales produce?
Puesto que la colitis ulcerosa es una enfermedad inflamatoria crónica que afecta al colon, los síntomas intestinales serán los derivados de dicha inflamación del colon. En la mayoría de las ocasiones la enfermedad se manifiesta en forma de brotes que se intercalan con fases poco o nada sintomáticas. El síntoma más frecuente es la presencia de sangre en las heces, siendo referido por 9 de cada 10 pacientes. Los síntomas van a depender de la extensión de colon que se afecte y de la gravedad de dicha afectación. Es frecuente encontrar diarreas o heces poco consistentes, con sangre o mucosidad, necesidad imperiosa de defecar sin apenas poder contenerse (urgencia rectal), sensación continua de querer defecar que no termina de aliviarse incluso tras la deposición (tenesmo), ventoseo con mucosidad y sangre sin apenas heces (esputos rectales), dolorimiento abdominal…
¿Cuáles son los síntomas más comunes en un brote leve?
En el brote leve se suele observar sangrado rectal intermitente, expulsión de moco, diarrea leve (menos de 4 deposiciones al día) y dolor abdominal de tipo retortijón.
¿Cuáles son los síntomas de un brote moderado o grave?
A los síntomas del brote leve se les puede añadir la aparición de anemia, dolor abdominal intenso o invalidante, fiebre o pérdida de peso.
¿Qué síntomas extraintestinales produce?
En algunas ocasiones, casi siempre en situaciones más graves, puede aparecer fiebre, pulso rápido (taquicardia), pérdida de peso o incluso naúseas y vómitos.
También puede aparecer dolor de articulaciones, inflamación en los ojos (epiescleritis) y nódulos dolorosos en las piernas (eritema nodoso).
¿Siempre que tenga diarrea y/o sangre significa que tengo una colitis ulcerosa?
No. La presencia de diarreas con o sin sangre o la emisión de sangre por el ano sin otros síntomas no significa que necesariamente se tenga una colitis ulcerosa. Existen muchas enfermedades que pueden producir síntomas parecidos a los descritos en la colitis ulcerosa, desde gastroenteritis infecciosas, hemorroides, presencia de pólipos en el colon, enfermedad celíaca, problemas endocrinos, uso de determinados fármacos, enfermedades que causan malabsorción, enfermedades en el páncreas, etc. En muchas ocasiones la presencia de crisis de dolorimiento abdominal como “retortijones” con despeños diarreicos puede ser la manifestación de un colon irritable o una intolerancia a la lactosa. Es importante consultar con su médico para establecer la causa de los síntomas.
Dr. José Miguel Rosales Zabal
Especialista de la Fundación Española de Aparato Digestivo
Hospital Costa del Sol, Marbella
Dra. Susana Jiménez Contreras
Especialista de la Fundación Española de Aparato Digestivo
Xanit Internacional Hospital, Benalmádena (Málaga)
DIAGNÓSTICO
En la colitis ulcerosa no existe ningún síntoma o prueba cuyo resultado sea exclusivo de esa enfermedad, por lo que el diagnóstico se basa en la combinación de los síntomas, los hallazgos de la colonoscopia y los resultados de las biopsias.
Los síntomas más frecuentes son la presencia de diarrea sanguinolenta, muchas veces con mucosidad y el dolor abdominal. A veces se asocian otros síntomas como la fiebre pero en cualquier caso no son síntomas exclusivos de la colitis ulcerosa.
Los análisis de sangre no sirven para el diagnóstico, pero pueden ayudar a detectar complicaciones, como la presencia de anemia o indicarnos la gravedad de la enfermedad. Además pueden mostrar un aumento de los datos analíticos de inflamación (los llamados reactantes de fase aguda, como la PCR). También hay análisis específicos en las heces, como la determinación de calprotectina, que es una proteína que producen los glóbulos blancos y cuyo aumento puede indicar la presencia de inflamación en el intestino.
La prueba más importante es la colonoscopia. Esta nos permite ver el aspecto de la mucosa del colon, lo cual ayuda mucho en el diagnóstico, la extensión de la enfermedad (puede ser una colitis distal, cuando se afecta el recto, la zona más próxima al ano, colitis izquierda si además afecta al lado izquierdo del colon y pancolitis cuando se afecta todo el colon) y nos permite tomar biopsias de las zonas lesionadas. En ocasiones no es posible hacer una colonoscopia completa debido a la presencia de una inflamación muy intensa, lo que podría favorecer la aparición de complicaciones durante la prueba. En estos casos suele realizarse una colonoscopia izquierda o rectosigmoidoscopia que permita ver la inflamación y tomar biopsias.
El estudio histológico, es decir, el análisis al microscopio de las biopsias tomadas durante la colonoscopia nos permite obtener datos característicos de la colitis ulcerosa, aunque no son únicos, pudiendo aparecer en otras enfermedades, de ahí la importancia para el diagnóstico de combinar todos los datos clínicos, analíticos, endoscópicos e histológicos
Los estudios radiológicos no sustituyen a la colonoscopia. En ocasiones puede ser útil una radiografía simple del abdomen, sobre todo cuando se sospecha una complicación grave de la colitis ulcerosa, el llamado megacolon tóxico, en el que el colon está muy dilatado y esto es algo que puede verse en una simple radiografía.
Dr. José Miguel Rosales Zábal
Especialista de la Fundación Española de Aparato Digestivo
Agencia Sanitaria Costa del Sol, Marbella
¿QUÉ TRATAMIENTO EXISTE PARA LA COLITIS ULCEROSA?
Actualmente no existe un tratamiento que cure de forma definitiva esta enfermedad, aunque si disponemos de medicamento que la controlan. El arsenal de medicamentos y procedimientos, que podemos usar ha ido aumentando con los años.
Dentro de los tratamientos que podemos usar para controlar la enfermedad encontramos:
-Salicilatos: sulfasalazina, mesalazina.
-Antibióticos.
+Acción sistémica: hidrocortisona, prednisona, metilprednisolona, deflazacort y dexametasona.
+Acción tópica: beclometasona dipropionato, budesonida.
-Inmunomoduladores o inmunosupresores:
+Tiopurínicos: azatioprina y mercaptopurina.
+Metotrexato.
+Calcineurínicos: ciclosporina y tacrolimus.
-Pequeñas moléculas:
+Inhibidores de la Jak-quinasa: tofacitinib
– Terapias biológicas:
+Anti-TNF: infliximab, adalimumab y golimumab.
+Anti-Integrinas: Vedolizumab.
+Anti-Iterleukinas 12 y 23: Ustekinumab.
-Granulocitoaferesis
-Tratamiento quirúrgico
¿QUÉ SON LOS SALICILATOS?
También se llaman aminosalicilatos. Dentro de estos encontramos la mesalazina (5-ASA) y la sulfazalacina. Son medicamentos que reducen la inflamación intestinal. Suelen ser el primer escalón de tratamiento en los brotes leves o moderados y son muy usados en el tratamiento de mantenimiento de la colitis ulcerosa.
Estos medicamentos se pueden usar por vía oral en forma de comprimidos, capsulas y granulados, o por vía rectal, en forma de supositorios, espumas y enemas. Las formulaciones rectales se suelen aplicar en aquellos casos donde la enfermedad esta limitada al colon izquierdo (colon descendente, sigmoide y recto). En algunas ocasiones puede ser necesario usar las dos vía de administración, precisando la vía oral y rectal.
Es muy importante mantener esta medicación una vez que se consigue el control del brote, ya que se ha comprobado que son medicamentos eficaces para prevenir recaídas y se postula un efecto protector frente al desarrollo de cáncer de colon.
¿SE PUEDEN USAR LOS ANTIBIOTICOS EN EL TRATAMIENTO DE LA COLITIS ULCEROSA?
El uso de los antibióticos en la colitis ulcerosa se suele reservar para aquellas situaciones que se pueden considerar complicaciones como son las fístulas y los abscesos, así como para el tratamiento de las reservoritis/cuffitis (inflamación del intestino que queda después de una cirugía donde se extirpa el colon, el tratamiento quirúrgico se verá más adelante).
Los antibióticos más usados son el metronidazol, el ciprofloxacino y la rifaximina. Se pueden usar solos o combinándolos.
¿QUÉ PAPEL TIENEN LOS CORTICOIDES?
Los corticoide o glucocorticoides son fármacos antiinflamatorios muy eficaces en el control de los periodos de actividad o brotes de la enfermedad. Se pueden usar por vía oral, intravenosa y rectal durante algunas semanas, intentando la reducción progresiva de la dosis empleada hasta intentar suspenderlos.
Dentro de este grupo de fármacos tenemos:
+Corticoides con acción sistémica: hidrocortisona, prednisona, metilprednisolona, deflazacort y dexametasona.
+Corticoides con acción tópica: beclometasona dipropionato, budesonida.
Los de acción sistémica presentan efectos adversos entre los que se encuentran, efectos cosméticos como son aparición de acné, aumento del vello corporal, estrías, entre otras. Otros efectos secundarios son el nerviosismo, el insomnio, diabetes, cataratas e incluso osteoporosis. La mayoría de los efectos secundarios desaparecen al suspender el tratamiento. Respecto a la osteoporosis, para evitarla, cuando se inicia tratamiento con estos medicamentos se suele administrar suplementos de calcio y vitamina D.
Los efectos secundarios en los de acción tópica son mínimos, dado su escaso efecto sistémico.
Cuando usamos los corticoides, según si existe respuesta a los mismo o no, y si se pueden dejar de usar se pueden definir unas situaciones:
-Corticoresistencia: es aquella situación, en la que pese a la administración de los medicamentos no existe respuesta.
-Corticodependencia: es aquella situación, en la que existe respuesta de la enfermedad inicialmente, pero reaparecen los síntomas inflamatorios al intentar suspender los corticoides o al poco tiempo de haberlos usado.
Ante estas situaciones, se planteará el uso de otros tratamientos, que se describen más adelante.
¿QUÉ SON LOS INMUNOSUPRESORES?
Los inmunosupresores o inmunomoduladores, son medicamentos que intentan regular nuestro sistema inmune para controlar de una forma duradera la actividad de la colitis ulcerosa. Se suelen usar en un segundo escalón de tratamiento, cuando no existe respuesta a los corticoides (corticorresistencia) o cuando no podemos dejar de usarlos (corticorrefractariedad).
Los inmunosupresores que usamos son:
-Inmunomoduladores tiopurínicos: azatioprina y mercaptopurina.
Son fármacos seguros, pero cuando se comienzan a usar se planificar visitas más frecuentes con estudios analíticos para prevenir la aparición efectos no deseados como la anemia, la leucopenia o las alteraciones en el hígado como hepatitis medicamentosa. Otros aunque raros, no se pueden prevenir como son las pancreatitis aguda. Uno de sus desventajas es que su efecto no es tan rápido como los corticoides, siendo necesario esperar unas 12 semanas para apreciar efectos óptimos.
-Ciclosporina. Inmunomodulador calcineurínico. Se puede usar de forma intravenosa en los brotes graves donde no hay respuesta a corticoides, en pacientes que no han usado previamente la azatioprina o la mercaptopurina. Una vez controlado el brote agudo, se administra vía oral en paralelo a corticoides y la azatioprina o mercaptopurina. Si continua la respuesta se eliminan la ciclosporina y los corticoides, manteniendo sólo la azatioprina o la mercaptopurina.
-Tacrolimus. Inmunomodulador calcineurínico. Se puede usar por via oral o tópica en forma de enemas. Los datos de los estudios son muy limitados aunque favorables a su uso. Se reserva para situaciones concretas.
-Metotrexato. Los datos indican que no tiene papel en el manejo de la colitis ulcerosa.
¿QUÉ SON LAS PEQUEÑAS MOLÉCULAS?
Dentro de este grupo de fármacos tenemos aprobado el tofacitinib. Es un inhibidor de las Janus Kinasa (JAK), que son unas enzimas que intervienen en la cascada de la inflamación produciendo interlekinas (IL). Así el tofacitinib bloquea preferentemente la JAK-1 y JAK-3 impidiendo la producción de IL1, IL4, IL 15 y IL 21 impidiendo la diferenciación de los linfocitos T implicados en la inflamación. Este fármaco tiene la ventaja de que se administra por vía oral, en dosis de 5-10mg cada 12 horas. Además su efecto de acción es rápido. Se usa en situaciones de brotes moderados-graves.
¿QUÉ SON LAS TERAPIAS BIOLÓGICAS?
Desde la introducción de los fármacos biológicos en el tratamiento de la enfermedad inflamatoria intestinal (EII) ha cambiado el manejo de la misma. Se trata de una serie de nuevos medicamentos diseñados por ingeniería genética, a partir de cultivos celulares. Su peculiaridad radica en que actúan a nivel de algunos de los pasos concretos que intervienen en la inflamación de los tejidos del cuerpo, bloqueando la acción de moléculas claves de la inflamación. De una forma teórica, su acción es más fisiológica dentro del organismo con una diana concreta contra la que actúan. Con ellos no se consigue curar la enfermedad, pero se puede llegar a conseguir la desaparición o la reducción de la sintomatología y la desaparición de las lesiones mucosas.
No solo se usan en la enfermedad inflamatoria intestinal, sino que se usan en otras enfermedades con mecanismos inflamatorios como es el caso de la artritis reumatoide y la psoriasis.
¿DE QUÉ FÁRMACOS BIOLOGICOS DISPONEMOS?
Actualmente disponemos de las siguientes familias de fármacos aprobados, según su mecanismo de acción para el tratamiento de la Colitis Ulcerosa:
-Anti-TNF:
+Infliximab
+Adalimumab.
+Golimumab.
-Anti Integrinas:
+Vedolizumab.
-Anti-Interleukinas 12 y 23:
+Ustekinumab.
FÁRMACOS BIOLOGICOS DE LA FAMILIA ANTI-TNF
-Infliximab, actúa contra el factor de necrosis tumoral alfa (TNF-α). Su administración se realiza por vía intravenosa en un centro hospitalario, habitualmente en las Unidades de Hospital de Día, donde se acude de forma ambulatoria, se aplica la dosis y se marcha a casa tras la misma. Se suele usar en un periodo inicial llamado de inducción donde se administra con esquema 0-2 y 6 semanas y posteriormente se administra cada 8 semanas. Según la evolución de la enfermedad puede ser oportuno aumentar dosis o reducir el periodo de administración del medicamento, usándolo cada menos semanas. Se están desarrollando estudios con formulaciones subcutáneas con resultados prometedores.
-Adalimumab. Su mecanismo de acción es igual que el del Infliximab. Su administración se realiza con jeringas precargadas con la dosis oportuna de forma subcutánea. No es necesario su aplicación en un centro hospitalario, se puede realizar en casa. Se administra una dosis inicial de 160mg, con administración a las dos semanas de 80mg. Posteriormente el mantenimiento se suele hacer con una administración de 40mg cada 2 semanas. Si se considera oportuno se puede aumentar la dosis o acortar el intervalo entre las dosis.
-Golimumab. Su mecanismo de acción es similar a los dos fármacos anteriores. Su administración se realiza con jeringas precargadas con la dosis oportuna de forma subcutánea. No es necesario su aplicación en un centro hospitalario, se puede realizar en casa. Se administra una inducción de 200 mg la semana 0 y se 100 mg en la semana 2. Posteriormente, para el mantenimiento se tiene en cuenta el peso del paciente, si es menor de 80 kg se administrarán 50 mg cada 4 semanas y si es mayor de 80 kg se administraran 100mg cada 4 semanas.
Actualmente se pueden utilizar en situaciones de brote moderado-grave en pacientes que no han recibido un biológico como primera línea, o en los que se ha perdido eficacia a otros biológicos o han presentado reacciones secundarias que imposibilitan su uso.
FÁRMACOS BIOLÓGICOS DE LA FAMILIA DE LAS ANTIINTEGRINAS
-Vedolizumab. Se trata de un anticuerpo monoclonal que bloquea la Integrina α 4β7 que se expresa en algunas poblaciones de linfocitos T. Se administra de forma intravenosa en las Unidades de Día de los Hospitales a dosis de inducción de 300mg en las semanas 0,2,6 y posteriormente un mantenimiento con 300mg cada 8 semanas. Dado su mecanismo de acción puede ser un poco más lento que los antiTNF en conseguir los resultados clínicos. Tiene un excelente perfil de seguridad con mínimo riesgo de infecciones oportunistas. Tiene el inconveniente de que es menos eficaz para controlar las manifestaciones extraintestinales asociadas a la colitis ulcerosa. Actualmente se puede utilizar en situaciones de brote moderado-grave en pacientes que no han recibido un biológico como primera línea, o en los que se ha perdido eficacia a otros biológicos o han presentado reacciones secundarias que imposibilitan su uso.
FÁRMACOS BIOLÓGICOS DE LA FAMILIA DE LAS ANTI-INTERLEUKINAS.
-Ustekinumab. Es un anticuerpo monoclonal anti interleucina (IL)-12/23 que actúa bloqueando los receptores de estas interleucinas, que se expresan en las células del sistema inmune. La dosis inicial se administra de forma intravenosa con dosis ajustada a peso (6mg/kg) y posteriormente se realizar un mantenimiento con 90mg por vía subcutánea cada 8 semanas. Presenta un excelente perfil de seguridad y eficacia. Está indicado en el tratamiento de la colitis ulcerosa activa, de moderada a grave, en pacientes adultos que hayan tenido una respuesta inadecuada, presenten pérdida de respuesta o sean intolerantes al tratamiento convencional o a un medicamento biológico o presenten contraindicaciones médicas a esos tratamientos.
¿DÓNDE SE USAN LOS BIOLÓGICOS? ¿CUÁL SERÍA EL ORDEN DE USO?
Estos medicamentos se suelen usar por médicos expertos, en situaciones en los que la enfermedad no se controla con otro tipo de medicación como los inmunosupresores o estamos ante una situación de gravedad que precisa una intervención más enérgica.
Actualmente, los más empleados son los de la familia de los Anti-TNF (infliximab, adalimumab, golimumab), debido a la mayor experiencia de uso y su buen perfil de seguridad. La posición de las moléculas de nueva aparición en los algoritmos de tratamiento se está definiendo. Una circunstancia que ha mejorado en la atención a las personas que padecen esta enfermedad, es el crecimiento del número de las Unidades Monográficas de EII. Así, la persona enferma, se valora por profesionales especializados, de una forma global y se individualizan los tratamientos existentes a sus necesidades.
¿QUÉ ES LA GRANULOCITOAFERESIS O AFERESIS LINFOCITARIA?
La granulocitoaferesis o aféresis linfocitaria consiste en realizar un filtrado de la sangre, como una “diálisis” donde se eliminan células (granulocitos y monocitos) que componen el sistema inmune al pasar por un filtro de Diacetato de Celulosa.
La granulocitoaferesis se ha aplicado en diversas enfermedades. Inicialmente se desarrolló para el tratamiento de pacientes con cáncer. En el momento actual, además de la EII, la enfermedad con que se tiene mayor experiencia en la aparición de la granulocitoaféresis, es la artritis reumatoide.
Las situaciones en las que se puede emplear en la colitis ulcerosa son:
-Casos de pacientes corticodependientes (aquellos que no pueden suspender el tratamiento con corticoides) en los que se inicia tratamiento con azatioprina, mientras esta hace efecto, se realiza este tratamiento como puente; así como aquellos casos donde exista intolerancia o ineficacia de la azatioprina.
-En pacientes en edad pediátrica.
-En casos de paciente corticorrefractarios (sin respuesta a corticoides) siempre y cuando no sea una situación clínica grave que precise medicación más enérgica.
-Pacientes en los que estén contraindicados los corticoides o los inmunosupresores o los fármacos biológicos
¿QUÉ PAPEL TIENE EL TRATAMIENTO QUIRÚRGICO EN LA COLITIS ULCEROSA?
Respecto al papel de la cirugía en la colitis ulcerosa debemos distinguir entre dos escenarios: la situación de urgencia y la situación de agotamiento o falta de respuesta al tratamiento médico.
-Cirugía programada: se suele recurrir a ella cuando existe un fracaso de las alternativas médicas de tratamiento. Otra situación, es cuando en una de las colonoscopias de control programadas para detectar lesiones tumorales o pretumorales (displasia), aparecen dichas lesiones y no es posible el tratamiento endoscópico, la cirugía estaría indicada.
-Cirugía urgente: suele ser necesaria en situaciones donde existe una gravedad importante o existen complicaciones graves de la colitis ulcerosa, como es la hhemorragia colónica masiva, el megacolon tóxico tras fracaso del tratamiento médico, la perforación del colon y en algunos casos donde existen abscesos en cavidad abdominal, que no se controlen con tratamiento medico combinado con tratamiento de drenaje percutáneo.
¿QUÉ TIPO DE CIRUGIA SE PUEDE REALIZAR?
Dependiendo de las características de la enfermedad, del paciente y la decisión consensuada médico-paciente se puede realizar varios tipos de intervención:
-Colectomia o proctocolectomia total con ileostomía. Consiste en extirpar el colon sin o con el recto (cuando se hace se llama proctocolectomia), dejando una abertura (estoma) del intestino delgado (ileon) a la piel, por donde saldrán las heces. Para recoger las heces se coloca una bolsa plástica que el paciente va recambiando. Se suele emplear cuando no es posible realizar anastomosis (empalme) entre íleon (intestino delgado) y ano, como son los casos donde existe incontinencia anal o es una indicación de cirugía urgente.
-Proctocolectomia y anastomosis ileo-anal con reservorio. Se elimina el colon y el recto enfermos. Se conservan los esfínteres anales, con lo que se mantiene la continencia anal. Se crea una especie de bolsa interna con el intestino delgado (reservorio de ileon) que se conecta con el ano. Temporalmente, en algunos casos se puede realizar además una ileostomía transitoria (abertura del intestino a al piel por donde salen las heces) que se mantiene unos meses y se elimina posteriormente cuando se tiene la seguridad que el reservorio funciona correctamente.
EL TRASPLANTE FECAL, ¿ES ÚTIL EN LA COLITIS ULCEROSA?
El trasplante fecal consiste en utilizar las heces de un donante sano, sin colitis ulcerosa ni Crohn, con unos criterios de selección muy estrictos para administrársela a la persona enferma, ya sea por una sonda nasoyeyunal o directamente mediante una colonoscopia.
La teoría en la que se basa, es en que utilizando la flora intestinal del donante podría restablecerse el equilibrio perdido en los enfermos y así no producir una activación del sistema inmune. Pero esto no está tan claro en la práctica real, pues no conocemos realmente todo sobre el contenido de esa donación de heces, pues contiene múltiples microorganismos bacterianos y víricos, material genético y sustancias químicas, ni conocemos como interactúan. En la actualidad la única patología donde esta terapia ha demostrado su papel es en la colitis por Clostridium difficille. En la Enfermedad Inflamatoria Intestinal se precisan muchos más estudios, que nos ayuden a identificar que es lo que realmente tiene el efecto terapéutico, no solo el trasplante “total de heces”, si no que bacterias o sustancias que hay en un sujeto sano pueden ayudar en la persona enferma; así como en que situaciones se podrían emplear.
Actualmente esta terapia solo está disponible en el ámbito experimental de los ensayos clínicos.
BIBLIOGRAFIA:
-Sicilia B, García-López S, González-Lama Y, Zabana Y, Hinojosa J, Gomollón F; Grupo Español de Trabajo de Enfermedad de Crohn; Colitis Ulcerosa o Spanish Group for Working on Crohn’s Disease and Ulcerative Colitis (GETECCU). GETECCU 2020 guidelines for the treatment of ulcerative colitis. Developed using the GRADE approach. Gastroenterol Hepatol. 2020 Aug;43 Suppl 1:1-57. English, Spanish. doi: 10.1016/j.gastrohep.2020.07.001.
-Gomollon F, Hinojosa J, Gassull MA.(2020). Enfermedad Inflamatoria Intestinal (4ª Edición). Editorial Ergon.
AUTORIA
Antonio M Moreno García
Facultativo Especialista Apto. Digestivo
Hospital Universitario Jerez de la Frontera. Cádiz.
RECOMENDACIONES NUTRICIONALES EN LA COLITIS ULCEROSA
La enfermedad inflamatoria intestinal (EII) puede favorecer el desarrollo de malnutrición energético-proteica (MEP) y déficits de micronutrientes como consecuencia de alteraciones metabólicas asociadas al propio proceso inflamatorio y por la sintomatología que puede condicionar una menor ingesta y/o malabsorción.
Los trastornos nutricionales, aunque menos frecuentes que en la Enfermedad de Crohn (EC), también se observan en la Colitis Ulcerosa (CU) e influyen negativamente en el curso de la enfermedad.
Por ello, el soporte nutricional debe considerarse como parte integral del tratamiento primario de la enfermedad.
Hay que destacar que cuando la CU no está en brote se deberá procurar una alimentación completa y sin restricciones, basadas en los principios de la alimentación saludable. Solo en caso de brote extenso o grave se abogará por una dieta baja en residuos y de fácil digestión que deberá normalizarse progresivamente al remitir el brote.
RECOMENDACIONES FUERA DE LA FASE AGUDA/FASE DE REMISIÓN
- No existe una dieta única para la CU, la gran mayoría de pacientes pueden realizar una alimentación variada, equilibrada y saludable.
- Ningún alimento ha demostrado desencadenar o empeorar la enfermedad. Excluya únicamente aquellos alimentos que reiteradamente tolere mal.
- No elimine de su dieta la leche y sus derivados si no tiene intolerancia a los mismos y recuerde que son una fuente imprescindible de calcio y vitamina D. Pruebe la leche SIN LACTOSA. En caso de intolerancia se recomienda usar leche sin lactosa. La mayoría de pacientes que no toleran la leche pueden tolerar otros derivados lácteos como el yogur y los quesos curados. Recuerde que la intolerancia a los lácteos depende de la lactosa y no de la grasa que contienen, por lo que no hay motivo para sustituir los productos lácteos enteros por otros desnatados o semidesnatados
- Puede tomar alimentos con fibra en cantidades normales, tenga en cuenta que la fibra soluble (presente en las legumbres, manzana, plátano, cítricos sin piel, fresas, pera) puede ser beneficiosa para el intestino grueso.
Justamente es la fibra la que, en caso de brote extenso o grave, se deberá eliminar de la dieta. Por tanto, se recomienda que durante esta fase se realice una dieta baja en residuos de fácil digestión.
RECOMENDACIONES ESPECÍFICAS EN CASO DE BROTE
- Planifique su alimentación según la guía para la elección de alimentos que le proponemos más adelante (Tabla 1). Esta basada en los efectos que producen dichos alimentos en la mayoría de pacientes y sirve como orientación, pero si usted no encuentra relación entre un alimento y los síntomas digestivos, NO es necesario eliminarlo de su dieta.
- Evitar las comidas abundantes. Fraccionar la dieta en al menos 5-6 comidas/día manteniendo horarios regulares con intervalos de 3-4 hrs. Procure evitar saltarse una comida (ayudará a mejorar la absorción intestinal, la consistencia de las heces y ayudará a disminuir la formación de gases).
- Coma despacio y en un ambiente tranquilo. Mastique bien.
- Repose sentado hasta media hora después de las comidas principales.
- Tome los líquidos y el agua en pequeñas cantidades. Hágalo fuera de las comidas y en cantidad no inferior a 2 litros al día. Ajuste la cantidad de líquidos que toma a la cantidad de lo que pierde con las deposiciones. Elija soluciones rehidratantes de farmacia o limonada alcalina (1litro de agua, dos cucharadas soperas de azúcar, media cucharada pequeña, de sal y de bicarbonato, y el zumo de un limón mediano), o bebidas isotónicas. También puede tomar agua o agua de arroz (50 grs. de arroz, una zanahoria grande pelada, un litro y medio de agua con sal y hervir durante 20 minutos a fuego medio).
- No tome alimentos ni muy fríos, ni muy calientes, ya que pueden aumentar la cantidad y disminuir la consistencia de las heces.
- Realice cocinados sencillos (hervidos, en su jugo, plancha, vapor, horno) y evite los fritos, rebozados, empanados y guisos.
- Puede condimentar los platos con sal, excepto cuando su médico le indique lo contrario. En fase de brote no es recomendable utilizar especias, ni picantes (chile, guindilla, pimienta), mostaza, vinagre, kétchup, etc.
- Evitar el consumo de alimentos o sustancias que irriten el intestino o bien que aceleren el tránsito intestinal: alcohol, tabaco, café, bebidas de cola, bebidas carbonatadas, chocolate, picante, concentrados de fruta o zumos envasados, alimentos o comidas con elevado contenido en grasa.
- A medida que vaya mejorando, incluya progresivamente las frutas, verduras, legumbres, leche y derivados según le recomendamos más adelante. Si alguno lo tolera mal, retírelo e intente incorporarlo de nuevo más adelante.
En fase de brote se recomienda mantener una dieta baja en residuos y evitar alimentos con lactosa. Siga las recomendaciones de la tabla:
| Grupos de alimentos | Aconsejados | Limitados | Desaconsejados | Recomendación | ||
| Leche y derivados
Este grupo constituye la mejor fuente alimentaria de calcio, vitaminas A, B2 y D, además de proteínas de alta calidad | Leche | De vaca, cabra u oveja Sin lactosa, entera o semidesnatada
| Leche de vaca, cabra u oveja común
| Puede tomarla sola, con café descafeinado ó con infusiones (manzanilla…). En preparaciones como salsa bechamel dietética*, postres caseros, cremas, etc. | ||
| Quesos | Preferiblemente los que contienen menos de 30% de grasa | Queso fresco tipo requesón o ricota por su alto contenido en lactosa
| Quesos grasos con >30% de materia grasa (quesos curados, gruyere, gorgonzola, roquefort, cabrales, idiazabal, tetilla, queso de untar) | Se pueden tomar solos, en bocadillos, en preparaciones (pizzas, con pastas, gratinados al horno) | ||
| Lácteos | Yogurt natural o de sabores, postres lácteos con leche sin lactosa
| Natas y cremas Flan, helados, leche cuajada, y similares. Natillas Yogur con trozos de frutas | ||||
| Proteínas y Grasas Carnes: ricas en proteínas, grasas, hierro y vitaminas A, D, E y las del grupo B (en especial B12) Pescados: ricos en proteínas, grasas (azules), de alto valor biológico (omega-3), vitaminas grupo B, A, D y minerales Huevos: ricos en proteínas de alto valor biológico, vitaminas y minerales | Carnes grasas | – | Cordero y cerdo con grasa visible | Embutidos y salchichas Patés Carnes muy duras y fibrosas | Se recomiendan las carnes magras, sin piel y evitar partes fibrosas Formas de preparación: a la plancha, al horno, a la parrilla, hervidos ó rebozados pero cocinados al horno
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| Carnes magras | Pollo, pavo, conejo, cerdo y ternera (cortes magros) Jamón cocido Jamón serrano desgrasado
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| Pescados | El pescado siempre es preferible a la carne. Se recomiendan todos (blanco o azul) |
El marisco solo debe ser ocasional y festivo
| Se pueden consumir solos, o como ingrediente de preparaciones tales como cazuelas y sopas*
Formas de preparación: a la plancha, al horno, rebozados pero cocinados al horno, a la parrilla | |||
| Huevos | Puede tomar huevo libremente
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| Se pueden consumir solos, o acompañando preparaciones tales como tortilla francesa, sopas, postres, salsas, cremas, para rebozar, etc. | |||
| Frutas y Verduras Alimentos ricos en agua, fibra, vitaminas y minerales | Frutas | Manzana, pera, melocotón y carne de membrillo. También puede tomar melocotón o pera enlatadas en su jugo. No en almíbar
| Plátano muy maduro Mandarina sin hollejo y sin semilla, quitando la piel que recubre cada gajo Zumos naturales filtrados (evitando las frutas especialmente desaconsejadas) | Evitar especialmente higos, uvas, ciruelas, piña, fresa, frutos del bosque y cítricos (a excepción de la mandarina, cuyo consumo debe ser ocasional y tal como se recomienda en la columna anterior) Evitar oleaginosas: cacahuete, nuez y almendras | Evitar tomarlas crudas. Se pueden consumir solas, o acompañadas de otros alimentos como batidos de leche sin lactosa y fruta, helados de fruta, siempre cocidas: asadas, en compotas, etc. | |
| Verduras | Calabacín y zanahoria.
| Cebolla y ajo cocidos en cantidades pequeñas como ingrediente de guisos Corazón de alcachofa yemas de espárragos | Todas las demás, especialmente las que tienen cáscaras y semillas como calabaza, berenjena, tomate, patata con cáscara, etc. y las flatulentas como brócoli, coliflor, repollo | Evitar tomarlas crudas. Se recomienda tomarlas cocidas, en estofados, potajes, guisados, cocido, sopas, cremas, etc. | ||
| Farináceos (pan, pasta, arroz, patatas, legumbres) Este grupo de alimentos es buena fuente de hidratos de carbono, hierro, vitamina B1 y fibra | Legumbres | No se recomienda | Pasadas por el pasapurés | |||
| Cereales
| Arroz, pastas, fideos, espaguetis, macarrones (estos alimentos ayudan a disminuir la salida por el estoma). Galletas o similares |
| Arroz, pasta, fideos, espaguetis, macarrones y cereales de desayuno integrales | Se pueden consumir solos o en preparaciones como paella, cazuelas, sopas, cremas (harinas y féculas), pastas rellenas, guisados, estofados, postres (arroz con leche), etc. | ||
| Panes | Pan blanco o de molde Biscotes (También ayudan a disminuir la salida por el estoma)
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Panes integrales, con semillas, nueces o pasas | Tomarlo preferentemente tostado, solo o acompañado de fiambres (bocadillos), pizzas, quesos, atún, paté, tomate, aceite, mantequilla, margarina, mermeladas, etc. Evitar las tostadas muy hechas | ||
| Aceites vegetales y alimentos grasos Fuente importante de energía (Kcal). Los aceites proporcionan ácidos grasos esenciales y vitamina E | Aceite de oliva virgen y aceite de semillas |
Mantequilla Margarina |
Frutos secos Mayonesa |
Es preferible tomarlos crudos o evitar las frituras, evitar también el humeo de los aceites | ||
GUÍA PARA LA SELECCIÓN DE ALIMENTOS
ALIMENTOS | SUELEN TOLERARSE BIEN | NO SUELEN TOLERARSE BIEN |
| Lácteos | Yogur, queso fresco, cuajada Leche desnatada. | Leche, flan y natillas Quesos grasos Natas y cremas Yogur con frutas, con cereales o con frutos secos. |
| Cárnicos, pescados y huevos
| Carnes magras (solomillo, lomo) Jamón cocido Jamón serrano desgrasado Pollo sin piel y conejo Pescado blanco y huevos pasados por agua. | Embutidos Paté Carnes muy duras y fibrosas. Cerdo graso, cordero, carne grasa y ahumada, vísceras, bacon, salchichas. Huevos duros o fritos |
| Cereales, legumbres y tubérculos | Pasta Arroz Patatas Pan blanco, biscottes |  Cereales integrales y sus derivados Legumbres inicialmente |
| Verduras y hortalizas | Zanahoria, boniatos, calabaza y calabacín  | Verduras muy fibrosas y flatulentas (alcachofa, espárragos, pimientos, coles, cebolla, rábanos, etc.) |
Frutas | Plátano muy maduro, manzana y pera al horno o hervida Carne de membrillo, fruta en almíbar pero sin el almíbar | Albaricoque, melocotón, ciruelas y otras frutas crudas y desecadas |
| Grasas | Aceite de oliva virgen y aceite de semillas con moderación | Fritos, mantequilla, mayonesa, margarina, frutos secos. |
| Azúcares y dulces | Miel y azúcar con moderación Repostería casera y con poco aceite en cantidad moderada. Galletas tipo “María” | Chocolate y cacao Bollería y repostería industrial Galletas integrales |
| Bebidas | Agua, infusiones, caldos vegetales | Bebidas gaseosas, alcohólicas, caldos grasos, así como las bebidas excitantes y muy frías. |
| Condimentos | Sal, hierbas aromáticas. | Vinagre, especias como pimienta o pimentón |
- Las frutas recomendadas al principio son: plátano, pera y manzana, bien maduras, sin piel, y elaboradas en compota, asadas o trituradas y dulce de membrillo.
- Las verduras y hortalizas como la patata, zanahoria, boniatos, calabacín y calabaza, son bien toleradas desde el principio. Comience con la patata y zanahoria, posteriormente incorpore boniato, calabaza y calabacín y posteriormente el resto.
- Cocine las verduras primero en puré y mezcladas con patata, después cocinadas solas y en purés, posteriormente enteras y más tarde, si la tolerancia es buena, incorpórelas frescas.
- La leche y derivados incorpórelos de la siguiente manera: 1º yogures, 2º queso fresco, 3º cuajada, 4º leche desnatada y por último leche entera, flan y natillas.
- La leche sin lactosa se usará en los casos de intolerancia a la Lactosa. No sustituir por leche de soja o leche de arroz, almendra, etc.
- Introduzca las legumbres, primero cocinadas y trituradas con batidora y pasadas por el pasapurés, después trituradas con batidora y, si las tolera bien tómelas enteras.
- El arroz o las pastas puede prepararlos hervidos, en sopas con poco caldo o seco con un poco de aceite y alguna hierba aromática.
- Las carnes y pescados tómelos hervidos, a la plancha, al horno o papillote.
- El huevo consúmalo pasado por agua, cocido o en tortilla usando poco aceite.
- El aceite más aconsejado es el de oliva. Puede utilizarlo con moderación para aliñar en crudo o para cocinar.
Cuando mejoren los síntomas debe ir reintroduciendo progresivamente todos los alimentos hasta lograr una alimentación completa, saludable y variada.
Nutrición enteral y parenteral
En general, y como en otras situaciones clínicas el uso de nutrición artificial está indicado cuando el estado nutricional no se puede mantener de forma adecuada mediante la dieta oral convencional. En este caso la nutrición enteral con fórmulas definidas suele ser de elección.
La nutrición enteral puede ser parcial, complementaria a la dieta convencional para alcanzar los requerimientos del paciente y puede ser total (cuando sólo se usa nutrición enteral).
El soporte nutricional artificial en la CU está indicado en brotes con actividad grave, sobre todo si se prevé la necesidad de tratamiento quirúrgico a corto plazo o exista malnutrición energético-proteica asociada.
Siempre que sea posible se prefiere el soporte nutricional mediante nutrición enteral porque incluso en pacientes graves es bien tolerada y presenta menor tasa de complicaciones infecciosa comparada con la nutrición parenteral.
En casos extremos, cuando es imposible cubrir los requerimientos necesarios del paciente mediante la nutrición enteral, está indicada la nutrición parenteral.
La nutrición parenteral también está indicada en los paciente con Colitis Ulcerosa que presenten alguna complicación que contraindique la nutrición enteral: Megacolon tóxico, íleo paralítico, perforación intestinal, hemorragia severa u obstrucción intestinal.
Además del material en esta página, te invitamos a consultar Enfermedades y Síntomas Colitis Ulcerosa.
