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El uso de la medicina de precisión es todavía emergente en el abordaje de la diabetes

MADRID, 20 (EUROPA PRESS) La medicina de precisión está consiguiendo resultados notables en el tratamiento de muchos tipos de cáncer pero, en cambio, en otras enfermedades como la diabetes su práctica es todavía emergente, según ha destacado el profesor Manuel Serrano Ríos durante la entrega de la medalla de Maestro de la VI Lección Magistral Andrés Laguna que otorgan la Universidad de Alcalá y la Fundación Lilly. “Hasta ahora la contribución de los estudios genómicos de la medicina de precisión, que serían aplicables al diagnóstico individualizado de la diabetes tipo 2, son preliminares”, ha señalado durante su conferencia este experto en diabetes, académico de número de la Real Academia Nacional de Medicina (RANM). Pese a ello, ha admitido que las posibilidades de una aproximación sistemática son “muy complejas” en el caso de la diabetes tipo 2, la de mayor prevalencia, dada la “problemática” de su arquitectura genética, ya que menos de 100 ‘loci’ –posiciones de los cromosomas– identificados por tecnologías diferentes explican solo el 15 por ciento de la causalidad genética de esta patología. Ante esta situación, para su progreso y aplicación en las consultas es imprescindible que se consolide y perfeccione a través de ensayos clínicos bien aleatorizados y realizados en grupos bien identificados de poblaciones definidas y con análisis críticos de los resultados, así como con el uso apropiado de biomarcadores genómicos, inmunológicos u otros que sean pertinentes en cada circunstancia”, ha destacado. Asimismo, ha instado a que la enseñanza de estas concepciones teórico-prácticas se incluyan como disciplina ordinaria en la formación de los futuros médicos en las Facultades de Medicina”. De su nombramiento como Maestro de la VI Lección Magistral Andrés Laguna, el director de la Fundación Lilly, José Antonio Sacristán, ha destacado su rigurosa contribución científica al conocimiento epidemiológico, fisiopatológico, genético de patologías de gran impacto social como son la diabetes, la obesidad y la relación entre ambas.

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Los nuevos miembros de la Comisión Central de Deontología de la OMC toman posesión de sus cargos

MADRID, 20 (EUROPA PRESS) Los nuevos miembros de la Comisión Central de Deontología de la Organización Médica Colegial (OMC), entre los que destaca el expresidente de la corporación Juan José Rodríguez Sendín, han tomado posesión de sus cargos este viernes tras las elecciones celebradas el pasado 22 de septiembre. Junto al expresidente de la OMC entre 2009 y 2017 se incorporan a la Comisión los doctores Francisco Javier Barón Duarte (A Coruña), Mariano Casado Blanco (Badajoz), Antonio Blanco Mercadé (León) y Luis Ciprés Casasnovas (Teruel). Estos profesionales se suman así a Jacinto Bátiz Cantera, Manuel Fernández Chavero, Angel Hernández Gil, Diego Murillo Solis, Juan A. Pérez Artigues, Enrique Villanueva Cañadas y Agustín Zamarrón Moreno. Tras la toma de posesión, el actual presidente de la OMC, Serafín Romero, animó a los nuevos miembros a “mantener en lo más alto los compromisos y valores de la profesión médica”, porque su elección es un reconocimiento “a la trayectoria y a la seriedad”. “A pesar de que el contexto social no es fácil, los momentos de dificultad son un buen escenario para la gente creativa y valiente, porque surge un espacio de oportunidades”, ha destacado Romero. Además, expuso que se ha planteado actualizar el Código de Deontología de 2011 para incorporar “nuevos elementos que exige el avance de la sociedad”, y ofreció a los nuevos miembros su disposición permanente al diálogo y al intercambio de opiniones a fin de conseguir consensos. La Comisión Central de Deontología es una comisión técnica que aborda todos los asuntos relacionados con la ética y deontología profesional médica. Promover y facilitar a los médicos españoles su formación en Deontología así como a los miembros que integran las Comisiones Deontológicas de los Colegios de Médicos es una de las principales misiones encomendadas a esta Comisión.

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El Gobierno autoriza los compromisos de gasto al ISCIII para convocar al Acción Estratégica de la Salud

MADRID, 20 (EUROPA PRESS) El Consejo de Ministros ha autorizado los compromisos de gasto al Instituto de Salud Carlos III (ISCIII) para posibilitar la convocatoria 2017 de la Acción Estratégica de la Salud (AES). Esta estrategia tiene carácter plurinacional y está orientada a fomentar proyectos de investigación y para potenciar la contratación de investigadores. De hecho, es la principal herramienta de financiación pública de la I+D+i en el ámbito de la investigación traslacional en biomedicina y fomento de su actividad investigadora. El presupuesto de gasto aprobado para el Instituto en 2017 requiere la necesidad de autorizar los límites para adquirir compromisos de gasto con cargo a ejercicios futuros para estas ayudas. Además, ya existen compromisos de gasto para los años 2018, 2019 y 2020 de convocatorias de años anteriores.

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Los podólogos piden al Gobierno que incluya su especialidad en la Sanidad Pública

SALAMANCA, 20 (EUROPA PRESS) El presidente del Consejo General de Colegios Oficiales de Podólogos, José García Mostazo, ha lamentado que “falta una apuesta decidida por parte del Gobierno para incorporar definitivamente a la Podología a la Sanidad Pública”, una opinión que han respaldado otros profesionales presentes en Salamanca del 48 Congreso Nacional de Podología. Asimismo, en la jornada inaugural, García Mostazo ha criticado “la insuficiente actividad inspectora y sancionadora por parte de la Administración para combatir el intrusismo en el ámbito podológico”. Por su parte, el presidente del Colegio de Podólogos de Castilla y León y secretario general del Congreso, José Luis Muñoz, ha insistido en que “la podología debe estar en la Sanidad Pública” y que, de ser así, esto supondría “un ahorro en el gasto sanitario”. El director general de Ordenación Profesional del Ministerio de Sanidad, Carlos Moreno, ha señalado, según los organizadores del congreso, que este asunto “no es solo una decisión del Gobierno central sino de todo el Sistema Público de Salud, que es la suma de los 17 sistemas de salud autonómicos y del Ministerio de Sanidad”. En cuanto al intrusismo, el director general del Ministerio de Sanidad ha planteado como medida que se está trabajando en la “creación de un registro público transparente de profesionales sanitarios en el que tendrían cabida los podólogos”.

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La mayoría de ingresos en Unidades de Hospitalización breve de Psiquiatría son “voluntarios” y duran entre 12 y 20 días

MADRID, 20 (EUROPA PRESS) La mayoría de los ingresos en las Unidades de Hospitalización breve de Psiquiatría se hacen de “manera voluntaria” y tienen una duración media de entre 12 y 20 días, según se ha puesto manifiesto durante la II Jornada de Unidades de Hospitalización breve de Psiquiatría, organizada con el apoyo de la Alianza Otsuka-Lundbeck. “Existe el estigma de que el paciente que ingresa en estas unidades está continuamente en estado psicótico, pero según mi experiencia el 75 por ciento de los ingresos son voluntarios, por lo que la comunicación con el paciente es fundamental para la evolución de la patología y su seguimiento posterior. Además, la totalidad de los pacientes que son ingresados de manera involuntaria, una vez mejoran de su patología, aceptan voluntariamente el ingreso y entienden y agradecen las medidas sanitarias previamente realizadas”, ha comentado el profesor asociado del Hospital Universitario Doctor Peset de Valencia, José Martínez Raga. En esta dirección, prosigue, explicar adecuadamente las decisiones respecto al tratamiento y compartir las distintas opciones de tratamiento y tomar las decisiones de forma conjunta, puede mejorar la alianza terapéutica con pacientes y familiares, mejorando directa e indirectamente los resultados del mismo. No obstante, el doctor ha avisado de que la comunicación no será igual en todos los casos y variará en función del tipo de paciente y su patología. “Es necesario potenciar la comunicación en las unidades de agudos tanto con el propio paciente (y con su familia en los casos que lo requieran), así como con otros dispositivos asistenciales (hospitales de día o centros de salud mental) imprescindibles para una adecuada continuidad de cuidados en el ámbito ambulatorio, especialmente de los pacientes con patologías graves. Este foro nos permite compartir nuestras experiencias de éxito y poder mejorar el abordaje del paciente, de su núcleo primario de apoyo, y la coordinación con otros dispositivos asistenciales”, ha recalcado el jefe de Sección de la Unidad de la Hospitalización de Psiquiatría en el Hospital Universitario 12 de Octubre de Madrid, Roberto Rodríguez-Jiménez. En el simposio se ha profundizado en tres perfile: el paciente que presenta un primer brote psicótico, el que sufre problemas de adherencia al tratamiento y los casos de patología dual, con una mayor complejidad. Respecto al primero, los expertos han destacado que los primeros síntomas en los trastornos psicóticos comienzan de manera habitual en la infancia o adolescencia entre los 15 y 30 años, por lo que un adecuado acercamiento inicial al paciente es “especialmente importante” de cara a su evolución futura. Concretamente, los datos disponibles demuestran que una intervención temprana mejora el pronóstico clínico y funcional y es más eficiente en términos económicos. A pesar de la priorización de la prevención de recaídas como objetivo de tratamiento, la tasa de recaídas en los pacientes con un primer episodio es muy alta y varía según los estudios, llegando hasta el 80 por ciento de los pacientes en los primeros cinco años de tratamiento. En cuanto a la adherencia al tratamiento psicótico, los pacientes que toman antipsicóticos orales para la esquizofrenia tienen una tasa de adherencia estimada de menos del 60 por ciento por lo que la tasa de abandono del tratamiento es “muy alta”, con un alto riesgo de recaídas y el grave deterioro personal, socio-familiar y académico-laboral consecuente. Por este motivo, los estudios apuntan que involucrar al paciente y a su familia en el tratamiento, mediante una adecuada comunicación y una “fuerte” alianza terapéutica, mejorará la adherencia del paciente, que entenderá mejor su enfermedad y presentará una actitud “más positiva” respecto al tratamiento. En los casos de patología dual, los expertos han informado de que el tratamiento psicótico debe abordarse de manera específica y en paralelo a su problema adictivo. De hecho, que casi la mitad de los pacientes con esquizofrenia presentan un diagnóstico de dependencia a sustancias psicoactivas a lo largo de su vida.

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Expertos ven necesaria una mayor implementación de los planes sanitarios de las consejerías y que sean “más operativos”

MADRID, 19 (EUROPA PRESS) Expertos reunidos en la ‘Mesa Prevención y Promoción de la Salud: Menos es Más ¿Tenemos en cuenta los elementos transversales?’, celebrada hoy en el XXXV Congreso Nacional de la Sociedad Española de Calidad Asistencial (SECA), han destacado la necesidad de que haya una mayor implementación de los planes de salud de las Consejerías y que éstos sean más operativos para aportar una mayor calidad y eficiencia. Y es que, a su juicio, la prevención, promoción y calidad asistencial son elementos transversales que permiten cohesionar el sistema de salud y el comportamiento de las organizaciones orientándolo hacia los objetivos asistenciales, económicos, sociales y de mejora de la calidad que se necesitan plantear y alcanzar. “Pero para que esto sea factible es necesario materializar dichos elementos transversales mediante una implementación efectiva, crear indicadores para su evaluación estandarizada y analizar resultados para corregir y mejorar”, ha explicado el presidente de la Sociedad Española de Directivos de la Salud (SEDISA), Joaquín Estévez Lucas. En concreto, ha comentado que los principales retos en torno a la implementación de los planes de salud son en la macrogestión, dar las herramientas estratégicas para que en los otros dos niveles puedan implementar la prevención y la promoción de la salud; y en la mesogestión, incluir estas herramientas transversales en la estrategia de la organización, como cultura, y creando una comunicación bidireccional y medir los resultados mediante indicadores de una forma estandarizada, global y estratégica. MEJORAR LA EFICIENCIA Con el fin de poder conocer la percepción que tienen al respecto los gerentes de hospital en España, SEDISA ha llevado a cabo el sondeo de opinión ‘Prevención, Promoción de la Salud y Calidad Asistencial. Elementos clave en la mesogestión’, al que han respondido 40 gerentes de hospital y que ha puesto de manifiesto que el 62 por ciento opina que los planes de salud son fundamentales para la calidad asistencial en sus centros, si bien su implementación más a medio-largo debe ayudar también a la mejora de la eficiencia. Además, el 40 por ciento de los gerentes de hospital que han participado en el sondeo cree que los planes de salud de la consejería podrían aportar mucho pero que necesitan de una mayor implementación y el 30 por ciento cree que su implementación mejoraría si fueran más operativos en su desarrollo. Pero, además, el 20 por ciento piensa que no está demostrado con evidencia que mejoren la calidad y la eficiencia de la asistencia sanitaria y el 10 por ciento cree que faltan indicadores para evaluar resultados. Del mismo modo, el 50 por ciento de los participantes considera que desde la macrogestión se transmite la importancia de los planes de salud si bien cree que hay mucho trabajo por realizar desde la macro hacia la meso y microgestión y el 32 por ciento opina que esta transmisión no existe. Asimismo, en el sondeo se ha preguntado a los gerentes de hospital cuál es la medida más prioritaria para la implementación de los planes de salud en el ámbito de la mesogestión y la mitad de los encuestados cree que es la creación de grupos de trabajo que impliquen a los tres niveles de gestión para desarrollar herramientas de implementación de los planes de salud en los ámbitos de la meso y microgestión. La segunda medida más seleccionada ha sido el mayor desarrollo, con más operatividad, de los planes de salud, por el 32 por ciento, seguido por el desarrollo de indicadores de evaluación de la implementación de los planes de salud, por el 17 por ciento. “Precisamente, la deficiencia de medición en nuestro país se localiza, sobre todo, en aquellos resultados que no se encuadran en el marco de resultados económicos. Sin embargo, en gestión sanitaria debemos conocer que los resultados en salud, y la calidad asistencial mejoran, sin duda, la eficiencia de los sistemas sanitarios”, ha recalcado el presidente de SEDISA. Respecto al papel del directivo, Estévez Lucas ha hecho hincapié en la importancia de la construcción de la cultura de estrategia de la prevención, promoción y calidad asistencial y en este punto debe trabajar hacia la microgestión en ello. En este marco, el 45 por ciento de los encuestados cree que sí se transmite la importancia del uso de la prevención y promoción de la salud al nivel de la microgestión desde la dirección de los centros hospitalarios, si bien el 37 por ciento opina que también pero que hay mucho trabajo conjunto por realizar desde arriba hacia la microgestión en este sentido. Sin embargo, el 18 por ciento cree que esta transmisión no existe. Ante esta situación, entre las iniciativas que los gerentes de hospital deben adoptar para la implementación de la prevención, promoción de la salud y calidad asistencial en sus centros, destacan: que esas herramientas vayan acompañadas de indicadores y que se evalúen, que propicien grupos de trabajo para crear dichas herramientas, implicando a los profesionales sanitarios y a los gestores del nivel de la macrogestión, y que establezcan programas de incentivos a los profesionales en base a la implementación y medición de resultados. “Ello, además de sumar eficiencia, ayuda a la concienciación y a la creación de cultura organizacional en torno a la prevención y la promoción de la salud, así como a la calidad asistencial. Asimismo, hay que propiciar que los profesionales sanitarios colaboren con los directivos y trabajen de forma colaborativa, aportando su conocimiento sobre este tipo de herramientas en la microgestión y su evaluación, y que integren las herramientas y su medición en su labor profesional diaria”, ha zanjado Estévez Lucas.

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Utilizan una impresión 3D para proteger la piel sana del tratamiento del cáncer, mejor que los métodos actuales

MADRID, 19 (EUROPA PRESS) Investigadores de la Universidad Rovira i Virgili y el Hospital Sant Joan de Reus, en Tarragona, han utilizado un escáner y una impresora 3D para obtener una pieza personalizada con la que proteger la piel sana de la radiación utilizada para tratar los tumores cutáneos, más cómoda y eficaz que los métodos actuales. Una de las técnicas del tratamiento radioterápico es la braquiterapia, que consiste en colocar material radiactivo en contacto directo con el tumor. Pero cuando se aplica, los médicos deben poner una especie de escudo para proteger de la radiación la piel sana que rodea el tumor. En este caso, según el hallazgo descrito en la revista ‘Journal of Contemporary Brachytherapy’, han pensado en un método más cómodo y económico para los centros sanitarios para proteger la piel circundante en los tumores que tienen lugar en la zona nasal. Los investigadores se ha centrado en esta zona porque es la más irregular, aunque los resultados obtenidos confirman que dicha estrategia podría ser aplicable a cualquier otra parte del cuerpo. En la actualidad, para administrar el tratamiento se fabrica manualmente una máscara que, al mismo tiempo, permite proteger la piel que no debe recibir radiación. Previamente, se elabora un molde del rostro con alginato (sustancia moldeable obtenida de algas) y para ello se coloca en la cara del paciente un plástico sobre el que se pone el alginato para que tome la forma de la zona. Pasadas 24 horas, este molde en negativo se seca y se utiliza para crear, mediante varias capas de cera, la máscara que llevará el paciente durante la radiación. Sin embargo, esto resulta “muy incómodo”, según ha explicado Meritxell Arenas, una de las autoras, ya que implica que el paciente tenga que ir más de una vez al hospital. MASCARA NUEVA EN 7 HORAS En este caso, el procedimiento para elaborar la máscara que se describe en su investigación es muy distinto ya que es mecánico. Se escanea la cara del paciente para digitalizar la forma del rostro y, con la ayuda de un programa informático especializado, se diseña la máscara, que se envía a una impresora 3D, que la termina en siete horas. Esta técnica innovadora proporciona una solución más cómoda para el paciente, que únicamente debe permanecer quieto unos segundos, mientras el escáner manual pasa por delante de su cara, sin que sea necesaria una actuación directa en la piel, como si tuviera que hacerse una radiografía. Por otra parte, la producción de la máscara es más rápida y económica, porque no precisa de material previo para hacer un molde. Además, la máscara obtenida mecánicamente permitirá aplicar la radioterapia con mayor precisión. De hecho, el estudio de viabilidad concluye que la nueva técnica permitiría reducir a la mitad el coste de realización de cada máscara, “ya que ahorras una tomografía”, afirma Andreu Sintas, ingeniero eléctrico por la URV y técnico de laboratorio que ha liderado la investigación. MENOS COSTOSO QUE LA CERA “Su coste es asimismo más económico en general, porque la cera que se utiliza ahora es más costosa que el material que necesita la impresora 3D”, añade. Tras un año de pruebas para dar con esta nueva manera de elaborar las máscaras, falta dar un paso más. Los radiofísicos del Hospital Sant Joan de Reus estudian cuál es el material más adecuado para hacerlas. Hasta ahora, las pruebas se han realizado con PLA, el material más habitual en las impresoras 3D. Tan pronto como se determine el material más adecuado, la nueva técnica estará lista para implantarse en el día a día del hospital. Con todo, será preciso realizar una inversión para adquirir los materiales y formar al personal en el uso de estas nuevas herramientas.

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Hasta un 10% de los casos de cáncer de mama podrían detectarse precozmente con un test genómico

MADRID, 19 (EUROPA PRESS) Entre un 5 y 10 por ciento de los casos de cáncer de mama son hereditarias, por lo que podrían detectase precozmente con la realización de un test genómico que identifique las mutaciones genéticas vinculadas a su aparición. Así lo asegura DREAMgenics con motivo del Día Mundial del Cáncer de Mama que se celebra este jueves, 19 de octubre, en el que recuerdan que estas herramientas son capaces de determinar, a través de una muestra de sangre o saliva, si una persona tiene un riesgo alto de padecer un cáncer de mama en el futuro. De momento están recomendadas sobre todo en casos de historias familiares con varios casos de cáncer de mama u ovario en mujeres jóvenes (antes de los 50 años de edad) o con casos de cáncer de mama en hombres, y deben hacerse siempre a través de un médico especialista en oncología médica. Las mutaciones genéticas más comunes que apuntan a un mayor riesgo de cáncer de mama se encuentran en los genes BRCA1 y BRCA2. Algunas de ellas pueden implicar un riesgo hasta 7 veces mayor de cáncer de mama en aquellas personas que las presenten. Su test genómico ‘ONCOgenics’ analiza mutaciones de 149 genes relacionados de forma directa o indirecta con el desarrollo temprano de un cáncer de mama y de síndromes asociados, “en los que el cáncer puede aparecer como una manifestación secundaria”, explica Gonzalo R. Ordóñez, CEO de DREAMgenics.

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Investigadores del Imibic descubren interacción entre cáncer de mama, desequilibrios metabólicos y obesidad

CORDOBA, 19 (EUROPA PRESS) Un proyecto que implica a grupos de investigación del Instituto Maimónides de Investigación Biomédica de Córdoba (Imibic), de la Universidad de Córdoba (UCO), del Hospital Universitario Reina Sofía de Córdoba (HURS) y del Ciber de Obesidad y Nutrición (CIBERobn) ha puesto de manifiesto relevantes asociaciones entre la obesidad, el cáncer de mama y el equilibrio metabólico de las pacientes. Según ha informado el Imibic, en este estudio han participado un total de 148 mujeres (71 sanas y 77 con cáncer de mama de carácter esporádico, no familiar) clasificadas en función de su índice de masa corporal y su estado menopáusico, a las que se realizó un análisis de su capacidad para controlar la homeostasis de la glucosa y la insulina. Es conocido que existe una asociación entre obesidad y riesgo de desarrollar cáncer de mama, pero ahora, tras la realización de este estudio, publicado en la revista ‘Oncotarget’, con el título de ‘Breast cancer is associated to impaired glucose/insulin homeostasis in premenopausal obese/overweight patients’, los autores demuestran que existe una profunda alteración del metabolismo de la glucosa y de la insulina en mujeres premenopáusicas con cáncer de mama y que además presentan sobrepeso u obesidad, algo que no ocurrió en aquellas pacientes premenopáusicas con peso normal o mujeres postmenopáusicas. Esta investigación representa un avance para identificar grupos de pacientes con mayor riesgo de desarrollar cáncer de mama o de padecer fuertes comorbilidades asociadas. De hecho, el estudio sugiere una asociación bidireccional entre la desregulación del metabolismo de la glucosa e insulina y la presencia de cáncer de mama. En concreto, se observaron alteraciones relevantes en biomarcadores derivados de las células tumorales (como el factor de crecimiento del endotelio vascular, VEGF) que podrían agravar la resistencia a insulina en las pacientes con cáncer de mama, así como en factores relacionados con la resistencia a insulina (glucosa, triglicéridos y ácidos grasos libres), que podrían potenciar el desarrollo de este tipo de cáncer. Estos hallazgos son relevantes porque el cáncer de mama es el tipo de tumor más frecuente en mujeres y su incidencia está fuertemente condicionada por factores ambientales, como el sobrepeso y la obesidad, los cuales están aumentando de forma alarmante en nuestra sociedad y son un claro factor de riesgo en el desarrollo de un gran número de cánceres. En definitiva, este estudio demuestra una clara interacción patológica entre la obesidad y la presencia de cáncer de mama, especialmente en pacientes premenopáusicas, en las que puede repercutir negativamente en el control del metabolismo de la glucosa y la insulina, un proceso crucial para el mantenimiento del correcto equilibrio del funcionamiento del organismo.

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CSIF exige aumentar los recursos destinados a la prevención temprana del cáncer de mama

MADRID, 19 (EUROPA PRESS) La Central Sindical Independiente de Funcionarios (CSIF) ha exigido, con motivo del Día Mundial del Cáncer de Mama, aumentar recursos destinados a la prevención temprana, de modo que los tratamientos garanticen una mayor tasa de supervivencia y su duración se acorte. Del mismo modo, el sindicato ha calificado de “imprescindible” implantar en las empresas y en la administración pública una cultura de la prevención del cáncer de mama que permita avanzar en la lucha contra éste y paliar las consecuencias laborales de esta enfermedad y sus secuelas. Garantizar la igualdad en el acceso a los medios de diagnóstico más avanzados para todas las pacientes, promoviendo la inclusión en la cartera básica de servicios del Sistema Nacional de Salud de todas aquellas pruebas, como el cribado genético, que permitan reducir los efectos secundarios de los tratamientos y garantizar la especificidad de éstos, reduciendo los costes de los tratamientos y, sobre todo, el sufrimiento de las pacientes y sus familias, han sido otras de las peticiones realizadas por el sindicato. Del mismo modo, CSIF ha destacado la necesidad de mejorar la atención psicológica a las pacientes y a sus familias, consiguiendo que el sistema público proporcione a estas personas herramientas para recuperar sus vidas. La organización sindical ha pedido una reunión a la ministra de Sanidad, Dolors Montserrat, para presentar una iniciativa de campaña de detección precoz del cáncer de mama en los centros laborales, para incorporar las revisiones ginecológicas dentro de los programas de prevención y promoción de la salud, que fueron muchos de ellos eliminados por los efectos de la crisis económica.

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